临床工作规范

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1、临床主要环节工作规范检诊1、病人入院，在完成住院须知的同时，值班医师立即对病人进行检诊。采集病史要全面、准确、重点突出。在采集病史基础上，进行系统的全面体检。按要求完成全部医疗工作。2、所有病人检查项目按医院入院检查常规执行。3、根据需要及时开具检查申请单，要求指征严格、部位准确、内容全面。急危重病人，可申请急检。急检范围和发报告时间按医技科室相关规定执行。检诊4、不得以任何理由拒收或推诿病人，不得无记录、不抢救将病人直接转入他科。入院不足24小时转到他科治疗者，住院病历应由转入科室完成，但转出科室完成转出记录及首

2、次病程记录的书写；超过24小时者，由首收科室完成住院病历及转科记录，转入科室书写转入记录。遇危重病人的误收，首收科室要积极抢救，待病情平稳后转科。5、遇危重病人入院，及时报告上级医生，病情需要请求急会诊，检诊医生应陪同上级医生或会诊医生再次检诊。查房1、查房前护士须清除病房陪伴，查房要求按规范程序进行。查房规范：（1）由管床医师会同护士（长）准备好体检及操作器械。（2）由管床医师向病人自我介绍或介绍查房的上级医师。（3）管床医师汇报病情，提出初步意见及需要解决的问题。（4）上级医师提出指导性意见，管床医师做好记录。

3、查房2、晨间查房：住院医师每日晨间查房一次，如有上级医师查房，管床医师应事先查看病人并汇报病史，上级医师对分管病人查房每周不少于二次，科主任对全科病人查房每周不少于一次，重点对新入院病人、危重病人及诊断不明确、治疗效果不佳的病人进行查房，提出诊治意见。一般病人入院24小时内,急诊病人8小时内,危重病人随时有上级医师查房意见。查房3、下午查房：住院医师在下午上班后和下班前对分管病人进行全面巡查，特别是观察危重、发热、待查、新入院及术后病人的病情变化。检查当天医嘱执行情况及疗效，收集重要检查结果并作分析与相应处理，特殊

4、处理须有记载。向值班医生交待分管病人需要注意的观察事项。4、夜间查房：夜班接班医生必须进行所有病人的巡视和对危重病人的连续检查工作。遇有病情发生变化，应迅速查看并采取紧急措施。必要时要请示报告或请求会诊。同时对夜间进行的诊疗工作做好病程记录和交班工作。查房5、急、危、重症的查房：根据病情需要，随时查房，发现病情变化给予及时有效处理，随时记录。所有医师原则上对自己分管的急、危、重病人进行夜间查房。6、假日查房：病区医师要坚持节假日查房，完成查房后的相关处理。会诊1、科间会诊：由经治医师提出会诊要求，经上级医师同意，填

5、好会诊申请单，提出会诊目的后送出。会诊医生应于24小时内在经治医师或值班医师陪同下完成会诊。2、急会诊：病人病情需要急会诊时，及时开具会诊单，注明“急”字，申请时间具体到分，同时用电话邀请。应邀医师应在10分钟内到位，如本人不能前往，应电话询问或商派相应医师。急会诊时申请医师必须在场配合。危重抢救或需紧急处置时提出急会诊，不得随意扩大急会诊范围。会诊3、应邀医师在执行会诊时，应及时提出处置意见，若遇特殊情况，及时向本科上级医师汇报。4、全院会诊：入院7天不能确诊或者危重病人，由申请科主任提出全院会诊，确定会诊时间及

6、人员，报送医务处。非紧急情况，应提前一天将会诊病例的病情摘要发给参加会诊人员。全院会诊一般由申请科主任主持，医务处派人参加，主治医师报告病例，经管医师做好讨论记录。会诊5、院外会诊：遇本院不能解决的问题，由科主任提出，并与有关医院联系，确定会诊时间，报医务处备案。会诊由申请科主任主持，经治医师报告病例和做好会诊记录工作。必要时院长和（或）医务处人员参加。6、会诊和急会诊应邀医师要及时认真书写会诊意见，提出诊治措施。会诊7、会诊医师必须是五年住院医师以上者，急会诊必须是主治医师及以上者。8、会诊单由指定护士送给会诊医

7、师或会诊科室，要有交接签字手续。发现规定时间内没有会诊时，会诊申请医师负责再次落实会诊。9、会诊后经管医师或值班医师要做好会诊病程记录。病例讨论1、病例讨论由科主任主持，经管医师报告病例并做好讨论记录。2、一般死亡病例在死亡后一周内进行死亡病例讨论；意外或特殊死亡病例在24小时内必须进行死亡讨论，由科主任主持，医护和有关人员参加，必要时请医务处或医事办派人参加。讨论情况记入病历。病例讨论3、择期手术要进行术前讨论。特别是重大、致残、新开展的手术，必须进行术前讨论，由科主任或主治医师主持，手术医师、麻醉医师、护士长、

8、护士及有关人员参加。订出手术方案、术中、术后观察事项、护理要求等。讨论情况记入病历。4、对3天未确诊的疑难病例，组织科内讨论；7天未确诊者，组织全院讨论。治疗1、各种治疗方案的实施以医嘱的形式执行。由具有处方权医师开具医嘱，严禁不看病人就开医嘱，严禁代签。2、医生合理开具医嘱，掌握分级护理的意义、病危、陪护的指征、各类药物、特殊诊疗检查手段的适应证、禁忌证。