中国帕金森病治疗指南（第四版）

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中华神经科杂志2020年12月第53卷第12期ChinJNeurol,December2020,Vol.53,No.12·973··指南·中国帕金森病治疗指南（第四版）中华医学会神经病学分会帕金森病及运动障碍学组中国医师协会神经内科医师分会帕金森病及运动障碍学组通信作者：陈生弟，上海交通大学医学院附属瑞金医院神经内科，帕金森病诊疗研究中心200025，Email：chensd@rjh.com.cn；陈海波，北京医院神经内科，国家老年医学中心100730，Email：chenhbneuro@263.net【摘要】帕金森病是一种常见的中老年神经系统退行性疾病，近年来，我国学者无论是对帕金森病发病机制的认识，对早期诊断生物标志物的发现，还是对治疗理念的更新以及治疗方法和手段的探索，都有了显著的进步。中华医学会神经病学分会帕金森病及运动障碍学组于2006、2009年和2014年制定了第一、二、三版中国帕金森病治疗指南。6年来，国内外在该治疗领域又有了一些治疗理念的更新和治疗方法的进步。为了更好地适应其发展，指导临床实践，本文对6年前制定的第三版治疗指南进行了必要的修改和更新。【关键词】帕金森病；治疗学；指南ChineseguidelinesfortheTreatmentofParkinson′sdisease(fourthedition)ChineseSocietyofParkinson′sDiseaseandMovementDisorders,Parkinson′sDiseaseandMovementDisorderSectionofNeurologistBranchofChineseMedicalDoctorAssociationCorrespondingauthors:ChenShengdi,DepartmentofNeurology,RuijinHospital,ShanghaiJiaoTongUniversitySchoolofMedicine,TreatmentandResearchCenterofParkinson′sDisease,Shanghai200025,China,Email:chensd@rjh.com.cn;ChenHaibo,DepartmentofNeurology,BeijingHospital,NationalCenterofGerontology,Beijing100730,China,Email:chenhbneuro@263.net【Abstract】Parkinson′sdiseaseisacommonneurodegenerativediseaseinmiddle‐agedandelderlypeople.Inrecentyears,ChinesescholarshavemadesignificantprogressintheunderstandingofthepathogenesisofParkinson′sdisease,thediscoveryofbiomarkersforearlydiagnosis,aswellastherenewaloftherapeuticstrategy.In2006,2009and2014,ChineseSocietyofParkinson′sDiseaseandMovementDisordersdevelopedthefirst,secondandthirdeditionoftheChineseParkinson′sdiseasetreatmentguidelines.Inthepastsixyears,therehavebeensomenewprogressesintherapeuticstrategies.Inordertobetteradapttothedevelopmentandguideclinicalpractice,thisarticlehaveupdatedtherecentlydevelopedtherapeuticstrategybasedonthethirdeditionoftreatmentguideline.【Keywords】Parkinsondisease;Therapeutics;GuidelineConflictsofinterest:Nonedeclared帕金森病（Parkinson′sdisease）是一种常见的平衡的生化改变，震颤、肌强直、动作迟缓、姿势平中老年神经系统退行性疾病，主要以黑质多巴胺能衡障碍的运动症状和睡眠障碍、嗅觉障碍、自主神神经元进行性退变和路易小体形成的病理变化，纹经功能障碍、认知和精神障碍等非运动症状的临床状体区多巴胺递质降低、多巴胺与乙酰胆碱递质失表现为显著特征。流行病学调查研究显示欧美国DOI：10.3760/cma.j.cn113694-20200331-00233收稿日期2020-03-31本文编辑郑晴引用本文：中华医学会神经病学分会帕金森病及运动障碍学组,中国医师协会神经内科医师分会帕金森病及运动障碍学组.中国帕金森病治疗指南（第四版）[J].中华神经科杂志,2020,53(12):973-986.DOI:10.3760/cma.j.cn113694-20200331-00233.Q2xvdWRWZXJzaW9uLQo?

1·974·中华神经科杂志2020年12月第53卷第12期ChinJNeurol,December2020,Vol.53,No.12家60岁以上帕金森病患病率达到1%，80岁以上超学科团队的医生，可以更有效地治疗和管理帕金森［1］过4%，我国65岁以上人群患病率为1.7%，与欧病患者，更好地为患者的症状改善和生活质量提高［2］［9］美国家相似。我国是世界上人口最多的国家，未带来更大的益处。来我国帕金森病患病人数将从2005年的199万人三、全程管理（long‑‐⁃termmanagement）上升到2030年的500万人，几乎占到全球帕金森病目前应用的治疗手段，无论药物或手术，只能［3］患病人数的一半。随着疾病的进展，帕金森病的改善症状，不能阻止病情的发展，更无法治愈。因运动和非运动症状会逐渐加重，一方面会损害患者此，治疗不仅立足当前，而且需长期管理，以达到长本身的日常活动，另一方面，也会带来巨大的社会期获益。和医疗负担。近年来，我国学者无论是对帕金森病发病机制药物治疗的认识，对早期诊断生物标志物的发现，还是对治疗理念的更新以及治疗方法和手段的探索，都有了一、帕金森病的用药原则显著的进步。同时国外尤其是欧美国家的治疗指疾病的运动症状和非运动症状都会影响患者南给了我们很好的启示和借鉴。中华医学会神经的工作和日常生活能力，因此用药的原则以达到有病学分会帕金森病及运动障碍学组分别于2006、效改善症状、避免或降低不良反应、提高工作能力2009年和2014年制定了第一、二、三版中国帕金森和生活质量为目标。提倡早期诊断、早期治疗，不［4‑‐⁃6］病治疗指南，对规范和优化我国帕金森病的治仅可以更好地改善症状，而且可能达到延缓疾病的［7］疗行为和提高治疗效果均起到了重要的作用。进展。应坚持“剂量滴定”以避免产生药物急性不近6年来，无论国外还是国内在该治疗领域都有治良反应，力求实现“尽可能以小剂量达到满意临床疗理念的更新和治疗方法的进步。为了更好地适效果”的用药原则，可避免或降低运动并发症尤其应其发展，更好地指导临床实践，我们对6年前制是异动症的发生率。事实证明我国帕金森病患者［10］定的第三版治疗指南进行必要的修改和更新。的异动症发生率明显低于国外的帕金森病患者。治疗应遵循循证医学证据，也应强调个体化特点，帕金森病的治疗原则不同患者的用药选择需要综合考虑患者的疾病特点（是以震颤为主，还是以强直少动为主）和疾病严一、综合治疗（integratedtherapy）重度、发病年龄、就业状况、有无认知障碍、有无共每一位帕金森病患者可以先后或同时表现有病、药物可能的不良反应、患者的意愿、经济承受能运动症状和非运动症状，但在整个病程中都会有这力等因素。尽可能避免、推迟或减少药物的不良反两类症状，有时会产生多种非运动症状。不仅运动应和运动并发症。抗帕金森病药物治疗时不能突症状会影响患者的工作能力和日常生活能力，非运然停药，特别是使用左旋多巴及大剂量多巴胺受体［8］动症状也会明显干扰患者的生活质量。因此，应激动剂时，以免发生撤药恶性综合征。对帕金森病的运动症状和非运动症状采取全面综二、早期帕金森病的药物治疗合治疗。根据临床症状严重度的不同，将Hoehn‑‐⁃Yahr二、多学科治疗模式（multipledisciplinary分级1.0~2.5级定义为早期。疾病一旦发生将随时team）间推移而渐进性加重，有证据提示在疾病早期阶段帕金森病治疗方法和手段包括药物治疗、手术的病程进展较后期阶段进展快。因此一旦早期诊治疗、肉毒毒素治疗、运动疗法、心理干预、照料护断，即应开始早期治疗，争取掌握疾病修饰时机，对理等。药物治疗作为首选，且是整个治疗过程中的于疾病治疗的长程管理有重要作用。早期治疗可主要治疗手段，手术治疗则是药物治疗不佳时的一以分为非药物治疗（包括认识和了解疾病，补充营种有效补充手段，肉毒毒素注射是治疗局部痉挛和养、加强运动康复、坚定战胜疾病的信心，以及社会肌张力障碍的有效方法，运动与康复治疗、心理干和家人对患者的理解、关心与支持）和药物治疗。预与照料护理则适用于帕金森病治疗全程。因此，一般开始多以单药治疗，但也可采用两种不同作用在临床条件允许的情况下，组建以神经内科、功能机制（针对多靶点）的药物小剂量联合应用，力求疗神经外科、神经心理、康复乃至社区全科医生等多效最佳，维持时间更长，而急性不良反应和运动并Q2xvdWRWZXJzaW9uLQo?

2中华神经科杂志2020年12月第53卷第12期ChinJNeurol,December2020,Vol.53,No.12·975·发症发生率更低。（rotigotine）和阿扑吗啡（apomorphine）［前4种药物（一）早期帕金森病的疾病修饰疗法被2018国际运动障碍协会（MDS）循证评估为有［13，22‑‐⁃23］疾病修饰治疗药物除有可能的疾病修饰作用效，临床有用］。需要指出的是多巴胺受体激外，也具有改善症状的作用；症状性治疗药物除能动剂大多有嗜睡和精神不良反应发生的风险，需从够明显改善症状外，其中部分也可能兼有一定的疾小剂量滴定逐渐递增剂量。在疾病早期左旋多巴病修饰作用。疾病修饰治疗的目的是既能延缓疾和多巴胺受体激动剂均小剂量联合使用，充分利用病的进展，又能改善患者的症状。目前临床上尚缺两种药物的协同效应和延迟剂量依赖性不良反应，［3，24］乏具有循证医学证据的疾病修饰作用的药物，可能临床上现很常用，早期添加DAs可能推迟异动［13］有疾病修饰作用的药物主要包括单胺氧化酶B型症的发生。上述5种非麦角类药物之间的剂量抑制剂（monoamineoxidasetypeBinhibitor，转换为：普拉克索∶罗匹尼罗∶罗替高汀∶吡贝地尔∶MAO‑‐⁃BI）和多巴胺受体激动剂（dopaminereceptor阿扑吗啡=1∶5∶3.3∶100∶10，因个体差异仅作［25］agonists，DAs）。MAO‑‐⁃BI中的雷沙吉兰和司来吉兰参考。［11‑‐⁃13］可能具有疾病修饰的作用；REAL‑‐⁃PET研究提3.MAO‑‐⁃BI：包括第一代MAO‑‐⁃BI司来吉兰常释［13‑‐⁃14］示DAs中的罗匹尼罗可能有疾病修饰作用。片和口崩片（国内未上市）及第二代MAO‑‐⁃BI雷沙［13］非药物运动疗法证据不足，待进一步研究。吉兰，以及国内尚未上市的双通道阻滞剂沙芬酰（二）早期帕金森病的症状治疗胺、唑尼沙胺。对于帕金森病患者的运动症状有改目前临床上有多种可以有效改善帕金森病的善作用，同时在目前所有抗帕金森病药物中可能相［13］药物。每一类药物都有各自的优势和劣势，在临对有疾病修饰作用的证据，主要推荐用于治疗早期床选择药物时应充分考虑到以患者为中心，根据患帕金森病患者，特别是早发型或者初治的帕金森病［26］者的个人情况，如年龄、症状表现、疾病严重程度、患者，也可用于进展期的帕金森病患者的添加治共患病、工作和生活环境等进行药物选择和疗。在改善运动并发症方面，雷沙吉兰相对于司来［15‑‐⁃16］［13］调整。吉兰证据更充分。使用司来吉兰时勿在傍晚或1.复方左旋多巴（多巴丝肼、卡比双多巴）：左晚上应用，以免引起失眠。旋多巴是治疗帕金森病的标准疗法，是帕金森病药4.儿茶酚‑‐⁃O‑‐⁃甲基转移酶抑制剂（catechol‑‐⁃［17］物治疗中最有效的对症治疗药物。然而，在大多O‑‐⁃methyltransferaseinhibitor，COMTI）：主要有恩他数患者中，随着疾病进展和左旋多巴长期使用会产卡朋（entacapone）、托卡朋（tolcapone）和奥匹卡朋［10］生运动并发症，包括症状波动和异动症。需要指（opicapone）以及与复方左旋多巴组合的恩他卡朋出的是，现有证据提示早期应用小剂量左旋多巴双多巴片（为恩他卡朋/左旋多巴/卡比多巴复合制［18‑‐⁃19］（400mg/d以内）并不增加异动症的产生；与左剂，按左旋多巴剂量不同分成4种剂型）。在疾病旋多巴的治疗时间相比，高剂量的左旋多巴和长病早期首选恩他卡朋双多巴片治疗可以改善症状，但［20‑‐⁃21］程对异动症的发生风险影响更大。因此，早期是否能预防或延迟运动并发症的发生，目前尚存争［27‑‐⁃28］并不建议刻意推迟使用左旋多巴，特别对于晚发型议，在疾病中晚期添加COMTI治疗可以进一步［29］帕金森病患者或者运动功能改善需求高的较年轻改善症状。需指出的是恩他卡朋须与复方左旋患者，复方左旋多巴可以作为首选，但应维持满足多巴同服，单用无效，托卡朋每日首剂与复方左旋症状控制前提下尽可能低的有效剂量。复方左旋多巴同服，此后可以单用，一般每间隔6h服用，但多巴常释剂具有起效快之特点，而缓释片具有维持需严密监测肝功能。时间相对长，但起效慢、生物利用度低，在使用时，5.抗胆碱能药：国内有苯海索（benzhexol），主尤其是两种不同剂型转换时需加以注意。要适用于有震颤的患者，而对无震颤的患者不推荐［30］2.多巴胺受体激动剂：有两种类型：麦角类应用。对60岁以下的患者，需告知长期应用可DAs和非麦角类DAs，其中麦角类由于可能引起瓣能会导致认知功能下降，所以要定期筛查认知功膜病变的严重不良反应，临床已不主张使用，而主能，一旦发现认知功能下降则应停用；对60岁以上要推崇采用非麦角类，并作为早发型患者病程初期的患者尽可能不用或少用；若必须应用则应控制的首选药物，包括普拉克索（pramipexole）、罗匹尼剂量。罗（ropinirole）、吡贝地尔（piribedil）、罗替高汀6.金刚烷胺：有两种剂型：常释片和缓释片，国Q2xvdWRWZXJzaW9uLQo?

3·976·中华神经科杂志2020年12月第53卷第12期ChinJNeurol,December2020,Vol.53,No.12内目前仅有前者，对少动、强直、震颤均有改善作COMTI治疗。抗胆碱能药尽可能不用，尤其老年男用，对改善异动症有效（MDS循证：有效，临床性患者，因有较多不良反应。［13］有用）。图1是主要依据临床症状和不同年龄以及病推荐意见：（1）早发型帕金森病患者，不伴智能情发展情况下推荐如何选择用药的详细流程图，以减退，可有如下选择：①非麦角类DAs；②MAO‑‐⁃BI；供参考。③复方左旋多巴；④恩他卡朋双多巴片；⑤金刚烷三、中晚期帕金森病的药物治疗胺；⑥抗胆碱能药。伴智能减退，应选择复方左旋根据临床症状严重度的不同，将Hoehn‑‐⁃Yahr多巴。首选药物并非按照以上顺序，需根据不同患分级3~5级定义为中晚期帕金森病，尤其是晚期帕者的具体情况，而选择不同方案。若顺应欧美治疗金森病的临床表现极其复杂，其中有疾病本身的进指南首选①方案，也可首选②方案，或可首选③方展，也有药物不良反应或运动并发症的因素参与。［16］案；若因特殊工作之需，力求显著改善运动症状，对中晚期帕金森病患者的治疗，既要继续力求改善则可首选③或④方案；也可小剂量应用①或②方案运动症状，又要妥善处理一些运动并发症和非运动时，同时小剂量合用③方案；若考虑药物经济因素，症状。对强直少动型患者可首选⑤方案，对震颤型患者也（一）运动症状及姿势平衡障碍的治疗可首选⑥方案。（2）晚发型帕金森病患者，或伴智能疾病进入中晚期阶段，运动症状进一步加重，减退的早发型患者：一般首选复方左旋多巴治疗。行动迟缓更加严重，日常生活能力明显降低，出现［31］随症状加重、疗效减退时可添加DAs、MAO‑‐⁃BI或姿势平衡障碍、冻结步态，容易跌倒。力求改善诊断为帕金森病是否治疗否是评估评估患者的特点早发型帕金森病不伴认知功能减退早发型帕金森病伴认知功能减退晚发型帕金森病是经济负担否震颤为主强直为主年轻患者老年患者震颤为主/步态障碍需要显著伴抑郁改善抗胆碱能药金刚烷胺DAsMAO‑‐⁃BI复方左旋多巴或恩他卡朋双多巴震颤控制强直控制不步态障碍震颤/抑郁剂末效应不佳/抑郁佳/步态障碍加用DAs加用MAO‑‐⁃BI/加用MAO‑‐⁃BI/加用DAs加用COMTI/金刚烷胺金刚烷胺MAO‑‐⁃BI/DAs疾病进展要求进一步获益步态障碍震颤/抑郁加用复方左旋多巴/恩他卡朋双多巴加用MAO‑‐⁃BI/加用DAs金刚烷胺DAs:多巴胺受体激动剂；MAO‑‐⁃BI:单胺氧化酶B型抑制剂；COMTI：儿茶酚‑‐⁃O‑‐⁃甲基转移酶抑制剂图1帕金森病的药物治疗流程Figure1FlowofmedicationforParkinson′sdiseaseQ2xvdWRWZXJzaW9uLQo?

4中华神经科杂志2020年12月第53卷第12期ChinJNeurol,December2020,Vol.53,No.12·977·［34］上述症状则需增加在用药物的剂量或添加尚未使巴，调整蛋白饮食可能有效。（2）不增加服用复方用的不同作用机制的抗帕金森病药物，可以根据临左旋多巴的每日总剂量，而适当增加每日服药次数，床症状学（震颤还是强直少动为突出），以及对在用减少每次服药剂量（以仍能有效改善运动症状为前多种药物中哪一药物剂量相对偏低或治疗反应相提）。（3）复方左旋多巴由常释剂换用缓释片以延长对更敏感的药物而增加剂量或添加药物。冻结步作用时间，更适宜在早期出现的剂末恶化，尤其发生态是帕金森病患者摔跤的最常见原因，易在变换体在夜间时为较佳选择，但剂量需增加20%~30%［美［35］位如起身、开步和转身时发生，目前尚缺乏有效的国指南不认为能缩短“关”期，是C级证据，而英国［26］治疗措施，调整药物剂量或添加药物偶尔奏效，NICE（NationalInstituteforHealthandCare部分患者对增加复方左旋多巴剂量或添加MAO‑‐⁃BIExcellence）指南推荐可在晚期患者中应用，但不作［36］和金刚烷胺可能奏效。此外，适应性运动康复、暗为首选，是B级证据］。新型的左旋多巴/卡比多示治疗，例如：步态和平衡训练、主动调整身体重巴缓释胶囊（Rytary）可以快速到达并较长维持血药心、踏步走、大步走、视觉提示（地面线条，规则图案多巴浓度，减少给药次数，缩短“关”期，减少症状波［37］或激光束）、听口令、听音乐或拍拍子行走或跨越物动，因此左旋多巴/卡比多巴缓释胶囊对症状波动［32］体（真实的或假想的）等可能有益。必要时使用的治疗被评估为有效、临床有用。（4）加用对纹状体助行器甚至轮椅，做好防护。随着人工智能技术的产生CDS的长半衰期DAs（美国指南中普拉克索、罗发展，智能穿戴设备以及虚拟现实技术在改善姿势匹尼罗为B级证据；NICE指南中为A级证据；普拉平衡障碍、冻结步态方面带来益处。克索和罗匹尼罗的常释片及缓释片、罗替高汀贴片（二）运动并发症的治疗及阿扑吗啡间断皮下输注对症状波动的治疗均被运动并发症（症状波动和异动症）是帕金森病MDS循证评估为有效，临床有用，阿扑吗啡持续输中晚期阶段的常见症状，严重影响患者的生活质注对症状波动的治疗被评估为可能有效，临床可能［13］量，给临床治疗带来较棘手的难题。通过提供持续有用）。若已用DAs中的一种而出现不良反应或性多巴胺能刺激（continuousdopaminergic疗效减退可试换用另一种。另外，2017年NICE指stimulation，CDS）的药物或手段可以对运动并发症南指出DAs在减少“关”期时间相对于MAO‑‐⁃BI和［33］［16］起到延缓和治疗的作用，调整服药次数、剂量或COMTI更多，但是幻觉的风险相对更高。（5）加用添加药物可能改善症状，以及手术治疗如脑深部电对纹状体产生CDS的COMTI（美国指南中恩他卡朋刺激（deepbrainstimulation，DBS）亦有效。为A级证据，托卡朋为B级证据；英国NICE指南为1.症状波动的治疗（图2）：症状波动主要有剂末A级，恩他卡朋作为首选；恩他卡朋和奥匹卡朋对症恶化（endofdosedeterioration）、开‑‐⁃关现象（on‑‐⁃off状波动的治疗被评估为有效，临床有用，托卡朋被评phenomenon）等。对剂末恶化的处理方法有：（1）避估为有效，临床可能有用）。（6）加用MAO‑‐⁃BI（美国指免饮食（含蛋白质）对左旋多巴吸收及通过血脑屏障南中雷沙吉兰为A级证据，司来吉兰为C级证据；的影响，需在餐前1h或餐后1.5h服用复方左旋多NICE指南中是A级；雷沙吉兰、沙芬酰胺和唑尼沙症状波动的处理原则剂末现象开‑‐⁃关现象加用DAs左旋多巴肠阿扑吗啡皮下DBS调整合理服药时间凝胶注射增加左旋多巴换用左旋多巴加用DAs加用COMTI加用MAO‑‐⁃BI腺苷A2A受体次数控释剂拮抗剂DAs:多巴胺受体激动剂；MAO‑‐⁃BI:单胺氧化酶B型抑制剂；COMTI：儿茶酚‑‐⁃O‑‐⁃甲基转移酶抑制剂；DBS：脑深部电刺激图2帕金森病患者症状波动的处理原则Figure2PrinciplesofmanagementofsymptomfluctuationsinParkinson′sdiseasepatientsQ2xvdWRWZXJzaW9uLQo?

5·978·中华神经科杂志2020年12月第53卷第12期ChinJNeurol,December2020,Vol.53,No.12胺对症状波动的治疗被评估为有效，临床有用）。（7）缓释片（MDS循证：“有效”“临床有用”），后一剂型腺苷A2受体拮抗剂伊曲茶碱对症状波动的治疗被是目前唯一获批用于治疗左旋多巴相关的异动症［30］评估为可能有效，临床可能有用。（8）双侧丘脑底口服药物。（4）加用非经典型抗精神病药如氯氮核‑‐⁃DBS和苍白球内侧部（globuspallidusinternus，平（MDS循证：有效，临床有用）。（5）若在使用复方GPi）‑‐⁃DBS对症状波动的治疗均被评估为有效，临床左旋多巴缓释片，则应换用常释剂，避免缓释片的有用。单侧苍白球损毁术相对于单侧丘脑和丘脑底累积效应。对双相异动症（包括剂初异动症和剂末核损毁术以及单侧丘脑刺激术，对于改善症状波动异动症）的处理方法为：（1）若在使用复方左旋多巴的证据更为充分，因此单侧苍白球损毁术对症状波缓释片应换用常释剂，最好换用水溶剂，可以有效［13］动的治疗被评估为有效，临床有用。对开‑‐⁃关现象缓解剂初异动症。（2）加用长半衰期的DAs或加用的处理较为困难，方法有：（1）选用长半衰期的非麦延长左旋多巴血浆清除半衰期、增加曲线下面积角类DAs，其中普拉克索、罗匹尼罗、罗替高汀证据（AUC）的COMTI，可以缓解剂末异动症，也可能有［13］较为充分，吡贝地尔证据不充分。每日1次的助于改善剂初异动症。目前的MDS循证提示普拉DAs缓释片较常释片的血药浓度更平稳，可能改善克索被评估为证据不足，待进一步研究。肌张力障“开‑‐⁃关”现象的作用更满意，以及依从性更高。如罗碍包括清晨肌张力障碍、关期肌张力障碍和开期肌匹尼罗的PREPARED研究表明缓释片相对于常释张力障碍。对清晨肌张力障碍的处理方法为：（1）［38］片能够带来更长“关”期时间的减少。（2）对于口服睡前加用复方左旋多巴缓释片或DAs。（2）也可在药物无法改善的严重“关期”患者，可考虑采用持续起床前服用复方左旋多巴水溶剂或常释剂。对皮下注射阿扑吗啡（continuoussubcutaneous“关”期肌张力障碍的处理方法为：（1）增加复方左apomorphineinfusion）或左旋多巴肠凝胶灌注旋多巴的剂量或次数。（2）加用DAs、COMTI或（levodopa‑‐⁃carbidopaintestinalgel）。（3）手术治疗（丘MAO‑‐⁃BI。对“开”期肌张力障碍的处理方法为：（1）［28，39］脑底核‑‐⁃DBS或GPi‑‐⁃DBS）。与剂峰异动症的处理方法基本相同。（2）若调整药2.异动症的治疗（图3）：异动症包括剂峰异动物治疗无效时，可在肌电图引导下行肉毒毒素注射症（peak‑‐⁃dosedyskinesia）、双相异动症（biphasic治疗。对于某些药物难治性异动症的处理方法为：dyskinesia）和肌张力障碍（dystonia）。对剂峰异动可以使用左旋多巴/卡比多巴肠凝胶制剂、丘脑底症的处理方法为：（1）减少每次复方左旋多巴的剂核‑‐⁃DBS和GPi‑‐⁃DBS手术治疗可获裨益（MDS循证量，若伴有剂末现象可增加每日次数。（2）若患者是有效，临床有用），也可使用阿扑吗啡皮下注射。其单用复方左旋多巴，可适当减少剂量，同时加用他正在进行临床研究的治疗异动症的药物主要是DAs，或加用COMTI。（3）加用金刚烷胺或金刚烷胺作用于5‑‐⁃羟色胺能、谷氨酸能、γ‑‐⁃氨基丁酸能和去异动症的处理原则剂峰异动症双相异动症肌张力障碍左旋多巴左旋多巴加用金刚加用非经左旋多巴加用DAs清晨开期关期减量，增减量，加烷胺典神经安缓释剂换或COMTI肌张力障碍肌张力障碍肌张力障碍加服用次用DAs或定剂为常释剂数COMTI或水溶剂睡前加同剂峰药物无左旋多加用DAs用左旋异动症效时可巴剂量或COMTI多巴控用肉毒增加或或MAO‑‐⁃释剂或素治疗次数增BIDAs加左旋多巴肠阿扑吗啡连DBS凝胶续皮下注射DAs:多巴胺受体激动剂；MAO‑‐⁃BI:单胺氧化酶B型抑制剂；COMTI：儿茶酚‑‐⁃O‑‐⁃甲基转移酶抑制剂；DBS：脑深部电刺激图3帕金森病患者异动症的处理原则Figure3PrinciplesofmanagementofdyskinesiainParkinson′sdiseasepatientsQ2xvdWRWZXJzaW9uLQo?

6中华神经科杂志2020年12月第53卷第12期ChinJNeurol,December2020,Vol.53,No.12·979·［40］甲肾上腺素能等非多巴胺通路途径。（二）感觉障碍的治疗四、非运动症状的治疗最常见的感觉障碍主要包括嗅觉减退、疼痛或帕金森病的非运动症状涉及许多类型，主要包麻木。90%以上的患者存在嗅觉减退，且多发生在括睡眠障碍、感觉障碍、自主神经功能障碍和精神运动症状之前多年，可是目前尚缺乏有效措施能够［41］及认知障碍。非运动症状在整个帕金森病的各改善嗅觉障碍。40%~85%的帕金森病患者伴随疼个阶段都可能出现，某些非运动症状，如嗅觉减退、痛，疼痛的临床表现和潜在病因各不相同，其中肌［46］快速眼球运动期睡眠行为异常（rapideyemovement肉骨骼疼痛被认为是最常见的，疼痛可以是疾病sleepbehaviordisorder，RBD）、便秘和抑郁可以比本身引起，也可以是伴随骨关节病变所致。疼痛治运动症状出现得更早。非运动症状也可以随着运疗的第一步是优化多巴胺能药物。特别是症状波［30］动波动而波动（non‑‐⁃motorfluctuations）。非运动动性的疼痛，如果抗帕金森病药物治疗“开期”疼痛症状严重影响患者的生活质量，因此在管理帕金森或麻木减轻或消失，“关”期复现，则提示由帕金森病患者的运动症状的同时也需要管理患者的非运病所致，可以调整多巴胺能药物治疗以延长“开”动症状。期，约30%患者经多巴胺能药物治疗后可缓解疼［46］（一）睡眠障碍的治疗痛。反之则由其他共病或原因引起，可以予以相60%~90%的患者伴有睡眠障碍，睡眠障碍是应的治疗，如非阿片类（多乙酰氨基酚和非甾体类最常见的非运动症状，也是常见的帕金森病夜间症抗炎药）和阿片类镇痛剂（羟考酮）、抗惊厥药（普瑞状之一。睡眠障碍主要包括失眠、RBD、白天过度巴林和加巴喷丁）和抗抑郁药（度洛西汀）。通常采嗜睡（excessivedaytimesleepiness，EDS）和不宁腿用非阿片类和阿片类镇痛剂治疗肌肉骨骼疼痛，抗［42‑‐⁃43］［46‑‐⁃47］综合征（restlesslegssyndrome，RLS）；其中约惊厥药和抗抑郁药治疗神经痛。50%或以上的患者伴有RBD，伴RBD患者的处理（三）自主神经功能障碍的治疗首先是防护，发作频繁可在睡前给予氯硝西泮或褪最常见的自主神经功能障碍包括便秘、泌尿障黑素，氯硝西泮有增加跌倒的风险，一般不作为首碍和位置性低血压等。对于便秘，摄入足够的液［42］选。失眠和睡眠片段化是最常见的睡眠障碍，首体、水果、蔬菜、纤维素或其他温和的导泻药，如乳先要排除可能影响夜间睡眠的抗帕金森病药物，如果糖（lactulose）、龙荟丸、大黄片等能改善便秘；也司来吉兰和金刚烷胺都可能导致失眠，尤其在傍晚可加用胃蠕动药，如多潘立酮、莫沙必利等；以及增服用者，首先需纠正服药时间，司来吉兰需在早、中加运动。需要停用抗胆碱能药。对泌尿障碍中的午服用，金刚烷胺需在下午4时前服用，若无改善，尿频、尿急和急迫性尿失禁的治疗，可采用外周抗则需减量甚至停药。若与药物无关则多数与帕金胆碱能药，如奥昔布宁（oxybutynin）、溴丙胺太林森病夜间运动症状有关，也可能是原发性疾病所（propantheline）、托特罗定（tolterodine）和莨菪碱致。若与患者的夜间运动症状有关，主要是多巴胺（hyoscyamine）等；而对逼尿肌无反射者则给予胆碱能药物的夜间血药浓度过低，因此加用DAs（尤其能制剂（但需慎用，因会加重帕金森病的运动症是缓释片）、复方左旋多巴缓释片、COMTI能够改善状）；若出现尿潴留，应采取间歇性清洁导尿，若由［43‑‐⁃44］患者的睡眠质量。若是EDS要考虑是否存在前列腺增生肥大引起，严重者必要时可行手术治夜间的睡眠障碍，RBD、失眠患者常常合并EDS，此疗。位置性低血压患者应增加盐和水的摄入量；睡外也与抗帕金森病药物DAs或左旋多巴应用有眠时抬高头位，不要平卧；可穿弹力裤；不要快速地［42］关。如果患者在每次服药后出现嗜睡，提示药物从卧位或坐位起立；首选α‑‐⁃肾上腺素能激动剂米多过量，适当减小剂量有助于改善EDS；如果不能改君（midodrine）治疗，且最有效；也可使用屈昔多巴［30］善，可以换用另一种DAs或者可将左旋多巴缓释片和选择性外周多巴胺受体拮抗剂多潘立酮。替代常释剂，可能得到改善；也可尝试使用司来吉（四）精神及认知障碍的治疗兰。对顽固性EDS患者可以使用精神兴奋剂莫达最常见的精神及认知障碍包括抑郁和（或）焦［16］菲尼。帕金森病患者也常伴有RLS，治疗优先推虑、幻觉和妄想、冲动强迫行为和认知减退及痴呆。［45］荐DAs，在入睡前2h内选用DAs如普拉克索、罗首先需要甄别可能是由抗帕金森病药物诱发，还是匹尼罗和罗替高汀治疗十分有效，或用复方左旋多由疾病本身导致。若是前者因素则需根据最易诱巴也可奏效。发的几率而依次逐减或停用如下抗帕金森病药物：Q2xvdWRWZXJzaW9uLQo?

7·980·中华神经科杂志2020年12月第53卷第12期ChinJNeurol,December2020,Vol.53,No.12抗胆碱能药、金刚烷胺、MAO‑‐⁃BI、DAs；若仍有必（MDS循证：证据有效，临床有用）的临床证据也较要，最后减少复方左旋多巴剂量，但要警惕可能带充分，由于不加重运动症状在国外被批准用于治疗［48］［30，41］来加重帕金森病运动症状的后果。如果药物调帕金森病相关的精神症状。其他抗精神病药整效果不理想，则提示可能是后者因素，就要考虑由于可加重运动症状，不建议使用；对于易激惹状对症用药。态，劳拉西泮（lorazepam）和地西泮很有效。所有的1.抑郁、焦虑和淡漠：约35%的患者伴随抑郁，精神类药物都不推荐用于伴随痴呆的帕金森病［30］31%的患者伴随焦虑，其中抑郁伴焦虑的类型居患者。［49‑‐⁃50］多。抑郁可以表现为“关”期抑郁，也可与运动3.冲动强迫行为（impulsecompulsivebehaviors，症状无明确相关性，治疗策略包括心理咨询、药物ICBs）：是困扰帕金森病患者的精神性非运动症状干预和重复经颅磁刺激（repetitivetranscranial之一，主要包括：冲动控制障碍（impulsecontrol［41］magneticstimulation，rTMS）。当抑郁影响生活质disorders，ICDs）、多巴胺失调综合征（dopamine量和日常生活时，可加用DAs、抗抑郁药物包括五dysregulationsyndrome，DDS）和刻板行为［52］羟色胺再摄取抑制剂（selectiveserotoninreuptake（punding），后两种也称为ICDs的相关疾病。3种inhibitors，SSRIs）、五羟色胺去甲肾上腺素再摄取类型在帕金森病中的发生率分别为13.7%、0.6%~抑制剂（serotoninandnoradrenalinereuptake7.7%和0.34%~14.00%。亚洲人群较西方人群低，［53］inhibitors，SNRIs）或三环类抗抑郁药（tricyclic可能与使用抗帕金森病药物剂量偏低有关。antidepressants，TCAs）。中国抑郁障碍防治指南ICDs包括病理性赌博、强迫性购物、性欲亢进、强中，SSRIs和SNRIs可有效治疗抑郁（A级）。目前，迫性进食等；DDS是一种与多巴胺能药物滥用或成DAs类中的普拉克索和SNRIs药物文拉法辛证据隐有关的神经精神障碍，患者出现严重的但可耐受较充分（MDS指南：证据有效，临床有用）；TCAs药的异动症、“关”期的焦虑以及与多巴胺药物成瘾性物中的去甲替林和地昔帕明改善抑郁症状证据其相关的周期性情绪改变；刻板行为是一种重复、无次（MDS指南：证据可能有效，临床可能有用），但需目的、无意义的类似于强迫症的刻板运动行为，如要注意的是TCAs药物存在胆碱能不良反应和心律漫无目的地开车或走路、反复打扫卫生或清理东西失常的不良反应，不建议用于认知受损的老年患等，并且这种刻板行为通常与先前所从事的职业或者；其他SSRIs和SNRIs类药物如西酞普兰、帕罗西爱好有关。ICBs发病机制尚不明确，认为ICDs可汀、舍曲林、氟西汀和TCAs药物阿米替尼临床疗效能与多巴胺能神经元缺失和多巴胺能药物的使用结果不一（MDS循证：证据不充分，临床可能有用）。有关，尤其是DAs，多巴胺能药物异常激活突触后［54］但需注意，SSRIs在某些患者中偶尔会加重运动症D3受体，引起异常兴奋；DDS可能与左旋多巴或状；西酞普兰日剂量20mg以上可能在老年人中引者短效的DAs（如阿扑吗啡）滥用有关；刻板行为通［30，41］起长QT间歇，需谨慎使用。目前关于帕金森常与长期过量服用左旋多巴或DAs有关，且常伴随病伴焦虑的研究较少，常见的治疗方式包括抗抑郁严重异动症，同时与睡眠障碍、ICDs以及DDS有药物、心理治疗等；对于帕金森病伴淡漠的治疗也关。对ICDs的治疗可减少DAs的用量或停用，若缺乏证据充分的药物，DAs类药物吡贝地尔、胆碱DAs必须使用，则可尝试换用缓释剂型；托吡酯、唑［41］酯酶抑制剂利伐斯的明可能有用。尼沙胺、抗精神病药物（喹硫平、氯氮平），以及金刚2.幻觉和妄想：帕金森病患者的精神症状，如烷胺治疗可能有效（MDS循证：证据不充分，待进一幻觉和妄想等发生率为13%~60%，其中视幻觉是步研究）；阿片类拮抗剂（纳曲酮和纳美芬）治疗可［51］最常见症状。首先要排除可能诱发精神症状的能有用，但尚需进一步研究。认知行为疗法抗帕金森病药物，尤其是抗胆碱能药、金刚烷胺和（cognitive‑‐⁃behavioraltherapy，CBT）也可以尝试［41，53］DAs。若排除了药物诱发因素后，可能是疾病本身（MDS循证：可能有效，临床可能有用）。对导致，则可给予对症治疗，多推荐选用氯氮平或喹DDS的治疗可减少或停用多巴胺能药物可以改善硫平，前者的作用稍强于后者，证据更加充分，但是症状，短期小剂量氯氮平和喹硫平可能对某些病例氯氮平会有1%~2%的几率导致粒细胞缺乏症，故有帮助，持续的左旋多巴灌注和丘脑底核‑‐⁃DBS可［30］［54］需监测血细胞计数，因此临床常用喹硫平。另以改善某些患者的症状。严重的异动症和“关”外，选择性5‑‐⁃羟色胺2A反向激动剂匹莫范色林期情绪问题可以通过皮下注射阿朴吗啡得到改善。Q2xvdWRWZXJzaW9uLQo?

8中华神经科杂志2020年12月第53卷第12期ChinJNeurol,December2020,Vol.53,No.12·981·对刻板行为的治疗，减少或停用多巴胺能药物也许康复与运动疗法有效，但需要平衡刻板行为的控制和运动症状的恶化；氯氮平和喹硫平、金刚烷胺以及rTMS可能改善康复与运动疗法对帕金森病运动和非运动症［53］症状，但需进一步验证。以上3种ICBs的治疗尚状改善乃至对延缓病程的进展可能都有一定的帮缺乏有效的循证干预手段，临床处理比较棘手，因助，特别是帕金森病患者多存在步态障碍、姿势平此重在预防。衡障碍、语言和（或）吞咽障碍等轴性症状，这些症4.认知障碍和痴呆：25%~30%的帕金森病患状对于药物疗效甚微，但是可以从康复和运动疗法［55］［58］者伴有痴呆或认知障碍。临床上首先需排除可中获益。因此，康复治疗建议应用于帕金森病患能影响认知的抗帕金森病药物，如抗胆碱能药物苯者的全病程。临床上，可以根据不同的行动障碍进海索。若排除了药物诱发因素后可应用胆碱酯酶行相应的康复或运动训练，如健走、太极拳、瑜伽、抑制剂，其中利伐斯的明（rivastigmine）证据充分，舞蹈、有氧运动、抗阻训练等。国外已证明有效的临床有用；多奈哌齐（donepezil）和加兰他敏帕金森病康复治疗包括：物理与运动治疗（galantamine）由于证据有限，被认为临床可能有用（physiotherapyandphysicalactivity）、作业治疗（MDS循证），目前还没有充分的证据证明美金刚有（occupationaltherapy）、言语和语言治疗（speech效。除此之外，对于帕金森病伴轻度认知障碍的患andlanguagetherapy）以及吞咽治疗（swallowing［41］者也缺乏有效的药物证据，可以应用胆碱酯酶抑therapy）。早期帕金森病患者即推荐咨询专业的物制剂治疗。理、作业和言语治疗师进行评估以寻求康复治疗建议（B级证据，NICE指南）；对于平衡及运动功能障手术治疗碍的患者，需要给予帕金森病特异性的物理治疗（A级证据，NICE指南）；伴有日常功能活动障碍帕金森病早期对药物治疗效果显著，但随着疾者，需给予帕金森病特异性职业治疗（A级证据，病的进展，药物疗效明显减退，或并发严重的症状NICE指南）；对于存在交流障碍、吞咽障碍及唾液波动或异动症，这时可以考虑手术治疗。手术方法增多的患者，应给予言语及语言治疗，以提高言语［16］主要有神经核毁损术和DBS，DBS因其相对无创、及沟通的能力，并减少误吸的风险（NICE指南）。［35］安全和可调控性而成为目前的主要手术选择。需要注意的是，在进行康复和运动治疗时，安全性DBS手术治疗适应证详见《中国帕金森病脑深部电是第一位。另外，需要针对不同的患者特点制定个［56‑‐⁃57］刺激疗法专家共识》。手术靶点主要包括GPi体化和适应性康复和运动训练计划；同时需要确保和丘脑底核，目前认为这2个靶点对震颤、强直、运长期依从性，若能每日坚持，则有助于提高患者的动迟缓和异动症均有显著疗效，但丘脑底核‑‐⁃DBS生活自理能力，改善运动功能，并能延长药物的有［28］在显著减少抗帕金森病药物剂量上更具优势。效期。术前对左旋多巴敏感可作为丘脑底核‑‐⁃DBS治疗估计预后的指标（B级证据），年龄和病程可作为丘脑心理干预底核‑‐⁃DBS估计预后的指标，病程短的年轻患者可能较年长且病程长的患者术后改善更为显著（C级临床上，除主要采用药物治疗外，心理干预十［35］证据）。但同时需要强调的是，手术虽然可以明分必要。心理干预，特别是认知训练（cognitive显改善运动症状，但并不能根治疾病；术后仍需应training）、CBT就提供了一种可行的非药物治疗方［59］用药物治疗，但可减少剂量，同时需对患者进行优案。目前，认知训练对改善帕金森病患者的认知化程控，适时调整刺激参数。手术须严格掌握适应功能障碍可能有益，但仍需要高质量的随机对照试［41］证，非原发性帕金森病的帕金森叠加综合征患者对验研究证实（MDS循证：研究中）；CBT对帕金森手术无效，是手术的禁忌证。手术对肢体震颤和病合并抑郁或ICDs治疗可能有效（MDS循证），英（或）肌强直有较好疗效，但对中轴症状如严重的语国NICE指南推荐CBT可用于调整多巴胺能药物无［16］言吞咽障碍、步态平衡障碍疗效不显著，或无效，另效的患者；同时，对于睡眠障碍，特别是失眠，［60］外对一些非运动症状如认知障碍亦无明确疗效，甚CBT治疗获得美国睡眠协会的A级推荐。因此，至有可能恶化。对帕金森病患者的神经‑‐⁃精神症状应予有效的心理Q2xvdWRWZXJzaW9uLQo?

9·982·中华神经科杂志2020年12月第53卷第12期ChinJNeurol,December2020,Vol.53,No.12干预治疗，与药物应用并重，以减轻身体症状，改善总结心理精神状态，达到更好的治疗效果。本指南较上版指南主要在以下内容方面进行照料护理了更新：第一，更加详细地提出了帕金森病的单药治疗和联合用药治疗、症状波动处理和异动症处理对帕金森病患者除了专业性药物治疗以外，的治疗方案和流程；第二，疾病早期不建议刻意推科学的护理对维持患者的生活质量也是十分重迟使用左旋多巴，根据需要可以作为首选，但应维［61］要。科学的护理往往能对有效控制病情和改善持满足症状控制前提下尽可能低的有效剂量；第症状起到一定的辅助治疗作用；同时更能够有效三，新增了开‑‐⁃关现象的处理方法；第四，更加详细地防止误吸或跌倒等可能意外事件的发生。应针地介绍了非运动症状的治疗方案；第五，新增了治对运动症状和非运动症状进行综合护理，包括药疗进展的若干新药物；第六，新增了人工智能及移物护理、饮食护理、心理护理及康复训练。向患者动技术应用于帕金森病的治疗管理；第七，更新了普及药物的用法和注意事项等从而有利于规范药许多药物在治疗作用方面的循证证据。物使用，避免药物不良反应的发生；定制针对性饮帕金森病的治疗没有绝对的固定模式，因为不食方案改善患者营养状况和便秘等症状；及时评同患者之间的症状可有区别，对治疗的敏感性也存估患者的心理状态，予以积极引导，调节患者的负在差异，不同患者对治疗的需求存在不同，同一患面情绪，提高患者生活质量，与家属配合，督促患者在不同病情阶段对治疗的需求也不尽相同。因者进行康复训练，以维持患者良好的运动功能，提此，本指南可能适用于一般规律，在临床实际应用高患者的自理能力。时，需注意详细了解患者的病情（疾病严重度、症状类型等）、治疗反应情况（是否有效、起效时间、作用人工智能及移动技术维持时间、治疗“开”期延长和“关”期缩短时间、有无不良反应或并发症）等等，结合您自己的治疗经人工智能及移动技术已经应用于帕金森病管验，既遵循指南，又体现个体化原则，以期达到更为理的诸多方面。理想的治疗效果。一、远程医疗附：抗帕金森病药物的应用及注意事项（表1）就诊更方便，从而增加医患间的互动频率，有目前国内外已上市的抗帕金森病药物主要包助于医生全面评估病情从而指导治疗。括多巴胺能药物以及非多巴胺能药物。多巴胺能二、可穿戴设备药物包括：复方左旋多巴、DAs、MAO‑‐⁃BI、COMTI，非一方面能够对症状进行客观评估与监测，有助多巴胺能药物包括：抗胆碱能药物、抗谷氨酸能药于病情的准确评估和个体化方案的制定；另一方面物和腺苷A2受体拮抗剂。可作为辅助治疗手段改善患者的生活质量，如防抖在抗帕金森病药物的使用过程中，均需要平衡勺辅助进食，视/听觉提示改善冻结步态等。疗效与不良反应。原则上应从小剂量开始，逐渐递三、智能手机应用增剂量至获得满意疗效而不出现不良反应为止；每有利于患者信息的收集，病情评估以及患者［62］位患者对药物治疗的敏感性不尽相同，应注意剂量教育。和反应的个体化。四、虚拟现实技术可用于康复训练［63］。执笔陈生弟专家委员会成员（按姓氏笔画排序）万新华（中国医学科尽管以上技术在帕金森病中具有应用前景，但学院北京协和医院）、王丽娟（广东省人民医院）、王坚（复旦也存在一定的局限性。例如，远程医疗对网络条件大学附属华山医院）、王含（中国医学科学院北京协和医院）、［64］要求高，可穿戴设备采集的数据是否有效，移动王青（南方医科大学珠江医院）、王春喻（中南大学湘雅应用对于老年人使用可能过于复杂，虚拟现实技术二院）、王振福（解放军总医院第二医学中心）、王晓平（上海康复训练需要特定场地等。因此，在临床应用中，交通大学附属同仁医院）、王涛（华中科技大学同济医学院应当定期评估人工智能及移动技术在患者管理方附属协和医院）、王铭维（河北医科大学第一医院）、卢晓东面的有效性及可能存在的问题。（杭州师范大学附属医院）、叶民（南京医科大学附属明基Q2xvdWRWZXJzaW9uLQo?

10中华神经科杂志2020年12月第53卷第12期ChinJNeurol,December2020,Vol.53,No.12·983·表1抗帕金森病药物的应用及注意事项Table1Applicationofanti‑‐⁃Parkinson′sdrugsandmattersneedingattention药物种类药物名称用法用量不良反应注意事项复方左旋多巴常用：左旋多巴/苄丝肼、起始剂量：125.0~187.5mg/d；运动并发症、恶心、呕吐、餐前1h或餐后1.5h服用，避免突左旋多巴/卡比多巴缓有效剂量：375~750mg/d；最食欲减退、体位性低血然停药；对左旋多巴过敏、消化道释片大剂量：1000mg/d；服药次压、心律失常、精神障碍溃疡、严重心律失常及心力衰竭、数：3~4次/d严重精神疾患、惊厥史、闭角型青光眼、孕妇及哺乳期妇女禁用其他：左旋多巴液体剂、左旋多巴/卡比多巴口崩片、左旋多巴/苄丝肼缓释胶囊a、左旋多巴/卡比多巴a、左旋多巴/卡比多巴缓释胶囊a、左旋多巴/卡比多巴肠凝胶a、左旋多巴吸入粉aDAsb普拉克索片起始剂量：0.375mg/d；有效剂恶心、呕吐、便秘、低血压、小剂量开始，逐渐增加剂量。与左量：1.50~2.25mg/d；最大剂外周水肿、眩晕、嗜睡、旋多巴联用时，应根据运动症状量：4.5mg/d；服药次数：3次/d失眠幻觉、精神错乱、冲控制效果，调整左旋多巴剂量。动控制障碍避免突然撤药，与抗精神病药物普拉克索缓释片起始剂量：0.375mg/d；有效剂合用易引起帕金森综合征，抗高量：1.50~2.25mg/d；最大剂血压药利血平、H2受体拮抗剂以量：4.5mg/d；服药次数：1次/d及三环和四环类抗抑郁药联用会降低疗效罗匹尼罗片起始剂量：0.75mg/d；有效剂恶心、呕吐、便秘、嗜睡、低量：3~9mg/d；最大剂量：血压、外周水肿、幻觉、24mg/d；服药次数：3次/d意识模糊、冲动控制障罗匹尼罗缓释片起始剂量：2mg/d；有效剂量：碍6~12mg/d；最大剂量：24mg/d；服药次数：1次/d吡贝地尔缓释片起始剂量：50mg/d；有效剂量：恶心、呕吐、头晕、睡眠障150mg/d；最大剂量：碍、幻觉，冲动控制障碍250mg/d；服药次数：3次/d等精神障碍罗替高汀透皮贴片起始剂量：2mg/d；有效剂量：给药部位反应、恶心、呕早期6~8mg/d，中晚期6~吐、便秘、嗜睡、低血压、8mg/d；最大剂量：早期外周水肿、头晕、幻觉和8mg/d，中晚期16mg/d；服冲动控制障碍药次数：1次/d其他：罗匹尼罗贴片a、阿扑吗啡皮下间歇注射a、阿扑吗啡皮下连续注射aMAO‑‐⁃BI雷沙吉兰起始剂量：1mg/d；有效剂量：异动症、恶心、口干、呕吐、禁止与MAO抑制剂联用；避免与氟1mg/d；最大剂量：1mg/d；幻觉、直立性低血压、肌西汀或氟伏沙明联用；停用氟西服药次数：1次/d肉骨骼疼痛、皮疹汀与开始服用雷沙吉兰应至少间隔5周；停用雷沙吉兰与开始氟西汀或氟伏沙明应至少间隔14d司来吉兰起始剂量：5mg/d；有效剂量：恶心、肝酶升高、意识模糊、有胃及十二指肠溃疡、不稳定高血5~10mg/d；最大剂量：运动异常、心动过缓、与压、心律失常、心绞痛或精神病患10mg/d；服药次数：2次/d左旋多巴联用可能会增者慎用；禁止与MAO抑制剂联强左旋多巴不良反应用；禁止与SSRIs、SNRIs以及三环类抗抑郁药联用其他：司来吉兰口崩片a、沙芬酰胺a、唑尼沙胺aCOMTI恩他卡朋100~200mg/次，需与左旋多巴异动症、恶心、腹泻、头痛、肝功能异常者慎用或不用，不可与同服，次数与复方左旋多巴多汗、口干、转氨酶升高、非选择性单胺氧化酶抑制剂联用次数相同腹痛、尿色变黄、体位性低血压、睡眠障碍和幻觉其他：托卡朋、奥匹卡朋a复方左旋多巴+恩他卡朋双多巴根据左旋多巴的含量，滴定相同恩他卡朋片及复方左旋同恩他卡朋片及复方左旋多巴COMTI应剂量多巴抗胆碱药能药物苯海索1~2mg/次，3次/d头晕、记忆力下降、意识模长期使用，认知功能下降。狭角型糊、嗜睡、幻觉、口干、恶青光眼，心动过速及前列腺肥大心、视物模糊患者禁用其他：苯扎托品Q2xvdWRWZXJzaW9uLQo?

11·984·中华神经科杂志2020年12月第53卷第12期ChinJNeurol,December2020,Vol.53,No.12续表1药物种类药物名称用法用量不良反应注意事项抗谷氨酸能药物金刚烷胺50~100mg/次，2~3次/d头昏、恶心、食欲减退、失肾功能不全、癫痫、严重胃溃疡、肝眠、噩梦、白细胞减少、病患者慎用，哺乳期妇女禁用体位性低血压、下肢网状青斑和踝部水肿其他：金刚烷胺缓释胶囊a、金刚烷胺缓释片a其他腺苷A2受体拮抗剂：伊曲茶碱a注：a国内尚未上市；b此表中仅列出非麦角类多巴胺受体激动剂，麦角类多巴胺受体激动剂会导致心脏瓣膜病变和肺胸膜纤维化，现临床上已不主张使用，其中培高利特国内已停用；DAs：多巴胺受体激动剂；MAO‑‐⁃BI：单胺氧化酶B型抑制剂；COMTI：儿茶酚‑‐⁃O‑‐⁃甲基转移酶抑制剂；MAO：单胺氧化酶；SSRIs：选择性5‑‐⁃羟色胺再摄取抑制剂；SNRIs：5‑‐⁃羟色胺去甲肾上腺素再摄取抑制剂医院）、叶钦勇（福建医科大学附属协和医院）、乐卫东（四川参考文献省人民医院）、冯涛（首都医科大学附属天坛医院）、刘卫国（南京脑科医院）、刘艺鸣（山东大学齐鲁医院）、刘春风[1]SamiiA,NuttJG,RansomBR.Parkinson′sdisease[J].（苏州大学附属第二医院）、刘军（上海交通大学医学院附属Lancet,2004,363(9423):1783‐1793.DOI:10.1016/S0140‐6736(04)16305‐8.瑞金医院）、刘振国（上海交通大学医学院附属新华医院）、[2]ZhangZX,RomanGC,HongZ,etal.Parkinson′sdiseasein卢宏（郑州大学第一附属医院）、卢晓东（杭州师范大学附属China:prevalenceinBeijing,Xian,andShanghai[J].医院）、孙圣刚（华中科技大学同济医学院附属协和医院）、Lancet,2005,365(9459):595‐597.DOI:10.1016/S0140‐6736(05)17909‐4.孙相如（北京大学附属第一医院）、朱晓冬（天津医科大学[3]LiG,MaJ,CuiS,etal.Parkinson′sdiseaseinChina:a总医院）、杨任民（安徽中医药大学）、杨新玲（新疆医科大学forty‐yeargrowingtrackofbedsidework[J].Transl第二附属医院）、肖勤（上海交通大学医学院附属瑞金Neurodegener,2019,8:22.DOI:10.1186/s40035‐019‐0162‐z.[4]中华医学会神经病学分会运动障碍及帕金森病学组.帕金医院）、邹海强（广州军区广州总医院）、吴云成（上海交通森病治疗指南[J].中华神经科杂志,2006,39(6):409‐412.大学医学院附属第一人民医院）、吴逸雯（上海交通大学DOI:10.3760/j.issn:1006‐7876.2006.06.025.医学院附属瑞金医院）、张玉虎（广东省人民医院）、张克忠ChineseSocietyofMovementDisordersandParkinson′sDisease.GuidelinesfortreatmentofParkinson′sdisease（南京医科大学第一附属医院）、张宝荣（浙江大学医学院[J].ChinJNeurol,2006,39(6):409‐412.DOI:10.3760/j.附属第二医院）、张振涛（武汉大学人民医院）、张振馨（中国issn:1006‐7876.2006.06.025.医学科学院北京协和医院）、陈生弟（上海交通大学医学院[5]中华医学会神经病学分会帕金森病及运动障碍学组.中国帕金森病治疗指南(第二版)[J].中华神经科杂志,2009,附属瑞金医院）、陈先文（安徽医科大学附属第一医院）、42(5):352‐355.DOI:10.3760/cma.j.issn.1006‐7876.2009.陈伟（上海交通大学医学院附属第九人民医院）、陈玲（中山05.020.大学附属第一医院）、陈彪（首都医科大学宣武医院）、陈海波ChineseSocietyofParkinson′sDiseaseandMovementDisorders.Chineseguidelinesforthetreatmentof（北京医院）、陈蕾（天津市环湖医院）、邵明（四川省康复Parkinson′sdisease(secondedition)[J].ChinJNeurol,医院神经内科）、沈岳飞（广西医科大学第一附属院）、苏闻2009,42(5):352‐355.DOI:10.3760/cma.j.issn.1006‐7876.（北京医院）、罗晓光（深圳市人民医院）、罗蔚锋（苏州大学2009.05.020.附属第二医院）、承欧梅（重庆医科大学附属第一医院）、[6]中华医学会神经病学分会帕金森病及运动障碍学组.中国帕金森病治疗指南(第三版)[J].中华神经科杂志,2014,金莉蓉（复旦大学附属中山医院）、胡兴越（浙江大学医学院47(6):428‐433.DOI:10.3760/cma.j.issn.1006‐7876.2014.附属邵逸夫医院）、徐评议（广州医科大学附属第一医院）、06.017.唐北沙（中南大学附属湘雅医院）、陶恩祥（中山大学孙逸仙ChineseSocietyofParkinson′sDiseaseandMovementDisorders.Chineseguidelinesforthetreatmentof纪念医院）、黄卫（南昌大学附属第二医院）、商慧芳（四川Parkinson′sdisease(thirdedition)[J].ChinJNeurol,大学华西医院）、梁秀龄（中山大学附属第一医院）、梁战华2014,47(6):428‐433.DOI:10.3760/cma.j.issn.1006‐（大连医科大学附属第一医院）、崔桂云（徐州医科大学附属7876.2014.06.017.[7]南海天,陈海波,李淑华,等.帕金森病治疗指南对临床用医院）、彭国光（重庆医科大学附属第一医院）、焦玲（贵州药的影响[J].中华老年医学杂志,2014,33(9):937‐940.医科大学附属医院）、蒋雨平（复旦大学附属华山医院）、DOI:10.3760/cma.j.issn.0254‐9026.2014.09.003.程焱（天津医科大学总医院）、谢安木（青岛大学附属医院）、NanHT,ChenHB,LiSH,etal.EffectofParkinson′sdiseasetreatmentguidelineonmedicinetreatment[J].ChinJ靳令经（同济大学附属同济医院）、蔡晓杰（北京医院）、薛峥Geriatr,2014,33(9):937‐940.DOI:10.3760/cma.j.issn.0254‐（华中科技大学同济医学院附属同济医院）9026.2014.09.003.利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突[8]Santos‐GarcíaD,delaFuente‐FernándezR.ImpactofQ2xvdWRWZXJzaW9uLQo?

12中华神经科杂志2020年12月第53卷第12期ChinJNeurol,December2020,Vol.53,No.12·985·non‐motorsymptomsonhealth‐relatedandperceivedlevodopa[J].NEnglJMed,2000,342(20):1484‐1491.qualityoflifeinParkinson′sdisease[J].JNeurolSci,2013,DOI:10.1056/NEJM200005183422004.332(1‐2):136‐140.DOI:10.1016/j.jns.2013.07.005.[23]HollowayRG,ShoulsonI,FahnS,etal.Pramipexolevs[9]RadderDLM,deVriesNM,RiksenNP,etal.levodopaasinitialtreatmentforParkinsondisease:aMultidisciplinarycareforpeoplewithParkinson′s4‐yearrandomizedcontrolledtrial[J].ArchNeurol,2004,disease:thenewkidsontheblock![J].ExpertRev61(7):1044‐1053.DOI:10.1001/archneur.61.7.1044.Neurother,2019,19(2):145‐157.DOI:10.1080/14737175.[24]OkunMS.ManagementofParkinsondiseasein2017:2019.1561285.personalizedapproachesforpatient‐specificneeds[J].[10]ChenW,XiaoQ,ShaoM,etal.Prevalenceofwearing‐offJAMA,2017,318(9):791‐792.DOI:10.1001/jama.2017.7914.anddyskinesiaamongthepatientswithParkinson′s[25]TomlinsonCL,StoweR,PatelS,etal.Systematicreviewofdiseaseonlevodopatherapy:amulti‐centerregistrylevodopadoseequivalencyreportinginParkinson′ssurveyinmainlandChina[J].TranslNeurodegener,2014,disease[J].MovDisord,2010,25(15):2649‐2653.DOI:3(1):26.DOI:10.1186/2047‐9158‐3‐26.10.1002/mds.23429.[11]ParkinsonStudyGroup.Effectsoftocopheroland[26]ConnollyBS,LangAE.PharmacologicaltreatmentofdeprenylontheprogressionofdisabilityinearlyParkinsondisease:areview[J].JAMA,2014,311(16):Parkinson′sdisease[J].NEnglJMed,1993,328(3):1670‐1683.DOI:10.1001/jama.2014.3654.176‐183.DOI:10.1056/NEJM199301213280305.[27]OlanowCW,StocchiF.COMTinhibitorsinParkinson′s[12]OlanowCW,RascolO,HauserR,etal.Adouble‐blind,disease:cantheypreventand/orreverselevodopa‐delayed‐starttrialofrasagilineinParkinson′sdisease[J].inducedmotorcomplications?[J].Neurology,2004,62(1NEnglJMed,2009,361(13):1268‐1278.DOI:10.1056/Suppl1):S72‐81.DOI:10.1212/wnl.62.1_suppl_1.s72.NEJMoa0809335.[28]AntoniniA,MoroE,GodeiroC,etal.Medicalandsurgical[13]FoxSH,KatzenschlagerR,LimSY,etal.InternationalmanagementofadvancedParkinson′sdisease[J].MovParkinsonandmovementdisordersocietyevidence‐basedDisord,2018,33(6):900‐908.DOI:10.1002/mds.27340.medicinereview:updateontreatmentsforthemotor[29]张振馨,李辉,罗毅,等.恩他卡朋治疗帕金森病的多中心、symptomsofParkinson′sdisease[J].MovDisord,2018,随机、双盲、安慰剂对照临床研究[J].中华神经科杂志,33(8):1248‐1266.DOI:10.1002/mds.27372.2003,36(6):406‐410.DOI:10.3760/j.issn.1006‐7876.2003.[14]WhoneAL,WattsRL,StoesslAJ,etal.Slowerprogression06.003.ofParkinson′sdiseasewithropiniroleversuslevodopa:ZhangZX,LiH,LuoY,etal.Amultiplecenter,randomized,TheREAL‐PETstudy[J].AnnNeurol,2003,54(1):93‐101.double‐blind,placebocontrolledclinicaltrialofDOI:10.1002/ana.10609.entacaponeinParkinson′sdiseasepatientswithmotor[15]TitovaN,ChaudhuriKR.Personalizedmedicineinfluctuation[J].ChinJNeurol,2003,36(6):406‐410.DOI:Parkinson′sdisease:timetobeprecise[J].MovDisord,10.3760/j.issn.1006‐7876.2003.06.003.2017,32(8):1147‐1154.DOI:10.1002/mds.27027.[30]ArmstrongMJ,OkunMS.Diagnosisandtreatmentof[16]NationalInstituteforHealthandCareExcellence.parkinsondisease:areview[J].JAMA,2020,323(6):NationalInstituteforHealthandCareExcellence:clinical548‐560.DOI:10.1001/jama.2019.22360.guidelines.Parkinson′sdiseaseinadults:diagnosisand[31]PoeweW,SeppiK,TannerCM,etal.Parkinsondisease[J].management[S].London:NationalInstituteforHealthNatRevDisPrimers,2017,3:17013.DOI:10.1038/andCareExcellence,2017.nrdp.2017.13.[17]PoeweW,AntoniniA,ZijlmansJC,etal.Levodopainthe[32]DebuB,DeOliveiraGodeiroC,LinoJC,etal.ManagingtreatmentofParkinson′sdisease:anolddrugstillgoinggait,balance,andpostureinParkinson′sdisease[J].Currstrong[J].ClinIntervAging,2010,5:229‐238.DOI:NeurolNeurosciRep,2018,18(5):23.DOI:10.1007/10.2147/cia.s6456.s11910‐018‐0828‐4.[18]WarrenOlanowC,KieburtzK,RascolO,etal.Factors[33]StocchiF,OlanowCW.ContinuousdopaminergicpredictiveofthedevelopmentofLevodopa‐inducedstimulationinearlyandadvancedParkinson′sdisease[J].dyskinesiaandwearing‐offinParkinson′sdisease[J].MovNeurology,2004,62(1Suppl1):S56‐63.DOI:10.1212/Disord,2013,28(8):1064‐1071.DOI:10.1002/mds.25364.wnl.62.1_suppl_1.s56.[19]LiuG,ChenH,SuD,etal.Riskthresholdsoflevodopa[34]FerreiraJJ,KatzenschlagerR,BloemBR,etal.SummaryofdosefordyskinesiainChinesepatientswithParkinson′stherecommendationsoftheEFNS/MDS‐ESreviewondisease:apilotstudy[J].NeurolSci,2020,41(1):111‐118.therapeuticmanagementofParkinson′sdisease[J].EurJDOI:10.1007/s10072‐019‐04043‐7.Neurol,2013,20(1):5‐15.DOI:10.1111/j.1468‐1331.[20]CiliaR,AkpaluA,SarfoFS,etal.Themodern2012.03866.x.pre‐levodopaeraofParkinson′sdisease:insightsinto[35]PahwaR,FactorSA,LyonsKE,etal.PracticeParameter:motorcomplicationsfromsub‐SaharanAfrica[J].Brain,treatmentofParkinsondiseasewithmotorfluctuations2014,137(Pt10):2731‐2742.DOI:10.1093/brain/anddyskinesia(anevidence‐basedreview):reportoftheawu195.QualityStandardsSubcommitteeoftheAmerican[21]BressmanS,Saunders‐PullmanR.WhentostartlevodopaAcademyofNeurology[J].Neurology,2006,66(7):therapyforParkinson′sdisease[J].NEnglJMed,2019,983‐995.DOI:10.1212/01.wnl.0000215250.82576.87.380(4):389‐390.DOI:10.1056/NEJM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