餐饮服务许可证申请书填写示例

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1、餐饮服务许可申请书申请人：申请日期：国家食品药品监督管理局制填写说明一、本申请书由申请人填写。填写时要用碳素笔或者打印，文字要求简练、清楚，不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。二、“申请人”是指申请餐饮服务许可的单位或个人，按工商行政部门核定名称填写。三、经济性质有：国有企业，集体企业，股份合作企业，联营企业，有限责任公司，股份有限公司，个人独资企业，合伙企业，其他企业，港、澳、台商投资企业，外商投资企业，个体工商户，农民专业合作社。四、加工经营场所面积，是指与食品制作供应直接或者间接相关的场所的面积，包括食品处理

2、区面积、非食品处理区面积和就餐场所面积。五、填写“申请许可项目”，应在对应分类及备注栏勾选相应的申请项，如所申请项未在列出的范围内，勾选“其他”项，并填写具体内容。六、如因内容过多，表内无法填写，可后续页。七、本申请书一式两份。申请人地址经济性质固定资产(万元)电话传真邮箱其他联系方式法定代表人法定代表人手机负责人负责人手机业主业主手机委托代理人委托代理人手机职工人数应体检人数就餐座位数加工经营场所面积申请许可项目：类型：□特大型餐馆；□大型餐馆；□中型餐馆；□小型餐馆；□快餐店；□小吃店；□饮品店；□食堂；□集体用

3、餐配送单位；□其他：备注：□单纯火锅；□单纯烧烤；□全部使用半成品加工；□中餐类制售；□西餐类制售；□日餐类制售；□韩餐类制售；□工地食堂；□学校食堂；□幼儿园食堂；□企事业机关单位食堂；□含凉菜；□含裱花蛋糕；□含生食海产品；□冷热饮品制售；□其他：附申报资料页数编号资料名称□1.名称预先核准证明（已从事其他经营的可提供营业执照复印件）；□2.法定代表人（负责人或者业主）的身份证明（复印件）；□3.符合相关规定的食品安全管理人员培训证明资料；□4.餐饮服务从业人员健康体检合格证明；□5.餐饮服务场所合法使用的有关证

4、明（如房屋所有权证或租赁协议等）；□6.餐饮服务经营场所和设备布局、加工流程、卫生设施等示意图及说明；□7.保证食品安全的规章制度；□8.环境保护行政主管部门的审查意见或情况说明；□9.生活饮用水安全检测报告；□10.设置专职食品安全管理岗位及人员的证明资料；□11.关键环节食品加工规程；□12.食品安全突发事件应急处置预案；□13.与实际产品内容相符合的标识说明样张；□14.与规模相适应的配送设备设施；□15.不属于被限定人员的说明资料；□16.委托代理人的身份证复印件及委托书；□17.其他资料：序号数量位置备注食

5、品安全设施：保证申明申请人保证：本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。申请人（签名）：XXX法定代表人（负责人或业主）（签字）：XXX2010年12月16日承诺书在此承诺：保证下次参加餐饮服务法律法规培训，如不参加培训自愿由伊春市食品药品监督局撤销餐饮服务申请或吊销＜＜餐饮服务许可证＞＞。健康证复印件房证复印件鼎羴餐饮服务单位经营场所地理位置图北保险公司河西夜市市前进街天地宜家鼎羴烧烤路（伊春市伊春区前进街东河（路）2（号）鼎羴烧烤室内平面布

6、局图餐桌餐桌餐桌餐桌餐桌吧台一楼二楼餐桌餐桌洗手间鼎羴烧烤食品加工流程布局图退回销售商不合格原、辅料验收餐用具合格原、辅料贮藏粗加工切配辅料凉菜烹调餐具消毒保洁生食水产品专间装盘摆台食用保证食品安全的规章制度一、食品原料采购与索证制度1、采购人员要认真学习有关法律规定，熟悉并掌握食品原料采购索证要求。2、采购食品（包括食品成品、原料及食品添加剂、食品容器和包装材料、食品用工具和设备），要按照国家有关规定向供方索取生产经营资质（许可证）和产品的检验合格证明，同时按照相关食品安全标准进行核查。3、所索取的检验合格证明由单

7、位食品安全管理人员妥善保存，以备查验。4、腐败变质、掺杂掺假、发霉生虫、有害有毒、质量不新鲜的食品及原料以及无产地、无厂名、无生产日期和保质期或标志不清、超过保质期限的食品不得采购。5、无《食品卫生许可证》或《食品生产许可证》、《食品流通许可证》的食品生产经营者供应的食品不得采购。6、采购乳制品、肉制品、水产制品、食用油、调味品、酒类饮料、冷食制品、食品添加剂以及食品药品监督管理部门规定应当索证的其他食品等，均应严格索证索票。生肉、禽类应索取兽医部门的检疫合格证，进口食品及其原料应索取口岸监督部门出具的建议合格证书。

8、7、验收员在验收食品时，要检查验收所购食品有无检验合格证明，并做好记录。二、食品库房管理制度1、食品及其原料不能和非食品及有害物质共同存放。2、各类食品及其原料在分类、分开摆放整齐。3、各类食品及其原料要做到离地10厘米，离墙15厘米存放于货柜或货架上。4、散装食品应盛装于容器内，加盖密封并张贴标识。5、库房内应经常通风、防潮、防腐，保持室内干