心血管病合理用药

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1、心血管病合理用药系列问答（1-10）顼志敏XuZhimin中国医学科学院阜外心血管病医院1：高血压合理选药的前提有哪些要点值得注意？1）明确诊断科学评估：病情危险、效/险和效/价比值，指南指导+病人的意向性，制定与施行合理的临床决策。2）危险性分层综合评估上述信息后，高、中、低危险性分层，制定个性化治疗方案。3）掌握有证据的心血管药物群特点包括：他汀类、贝特类、普利类、洛尔类、地平类、沙坦类等。药物的种类效应、个药效应。选择合适的药物及用法。5）正确测量与评估血压的变化。2：高血压合理选药的基本原则？（1）落

2、实指南，把握方向，具体病人具体分析：全面评估病情及危险因素、用药等，科学决策、制定合理用药方案，长期坚持之。（2）治疗程度与病情轻重相匹配：越危险越应强化降血压，如合并冠心病等危症：<130/80mmHg若>160/100mmHg，≥2药小剂量合用，尽快达标，摸索维持方案。（3）特定人群勿将血压降至过低（<120/70mmHg）：年龄80岁左右，体弱多病合并较重的肝肾功能不全，严重颈动脉/颅内动脉狭窄合并脑缺血，严重的双侧肾动脉狭窄伴肾功能不全者，等等。（4）提高达标率，合用小剂量利尿剂。（5）保持24小时血

3、压平稳理想水平。不但要使血压水平持久平稳达标，而且同时有效保护心、脑、肾。（6）合理配伍，取长补短，正作用协同相加，副作用相互抵消。（7）同时全面控制心脑血管病的多重危险因素。（8）牢记高血压治疗的4个目标：（a）血压水平平稳达标;（b）高效保护心脑肾重要靶器官；（c）最高目标在于多快好省地防治心脑血管病的发生或发展，延年益寿；（d）减少不良反应、提高生活质量！3：如何选择合适的药物种类及品种的思路？1）在准确诊断、充分评估病情及其危险性的基础上，掌握药物的疗效循证证据、药代学、药效学以及安全性特点。常需≥2

4、种合适药物合用。2）配伍原则为：疗效叠加、协同或互补；不良反应互相抵消；防治结合、全面达标；少花钱多办事，提高效价比；少担风险多获效益，理想的效险比。3）客观评价高、中、低危险性，治疗强度务必与病情程度相匹配，避免“忽左忽右”的错误，避免对低危者治疗过度、对高危者用药不足。4）了解药品循证证据，按最新指南选药，有条件时，选用比老方疗效更好的新药，但不排除合用有证据老药。新老搭配、互动防治。5）个性化用药、针对性应强。譬如，高血压左心室肥厚、合并陈旧性心肌梗死及蛋白尿阳性，选用有多项适应证的ACEI/ARB类药

5、物，不仅降血压，而且一举多得，综合保护靶器官及其二级预防，治疗效率应该最大化。6）有认为，单用ACEII/ARB不如复降片效好，原因是不合用利尿剂等所致。最好自己配制最适合具体病情的以ACEI/ARB为基础的合理的新的复方。7）新降压药ACEI/ARB或长效CCB，半衰期较长，避免刚用几天疗效尚未展现前，就草率换药；避免不合理配伍。4：怎样把握：在选药方向正确的基础上体现出个性化用药要点？最好用药模式：在合适情况，选择合适药物，用于合适病人；临床实践并不适合一二三线选药。因时、因药、以及因病而宜，在用药中体现

6、出时程、药品以及病人病情特点的个性化：（1）要掌握合适的时程个性化：高危病人应该尽早用药，尽快达标，平稳保护；低危病人，要温和用药，和谐达标。（2）掌握各类、个药的个性化特点：选择合适的药物：品种、剂量、用法、时程、配伍，等。兼顾其降压作用（85-90%）和降压外作用（15-10%），须知降压是硬道理，降压外作用依赖降压作用。具体特点：（a）长效钙通道阻滞剂：没有强制禁忌证。推荐用于：脑卒中、老年单纯收缩期高血压、心绞痛、左室肥厚、颈动脉或冠状动脉粥样硬化、妊娠妇女、黑人高血压等。肌酐（>3-4mg/dl）和

7、血钾较高（>5.5mg/dl）严重肾功能不全患者。（b）ACEI优先适应证：心力衰竭、左室肥厚、左室功能异常、心肌梗死后、糖尿病肾病、非糖尿病肾病、颈动脉粥样硬化、蛋白尿/微量蛋白尿、心房颤动和代谢综合征等。（c）ARB优先适应证：老年、糖尿病、肾功能不全、脑卒中、冠心病和心衰，房颤，代谢综合征。（d）利尿剂是最佳配角，可增加30-50%的降压幅度，还能加快达标。（e）Beta阻滞剂单独降压幅度较小，最适合用于：高血压合并心衰、心梗、冠心病心绞痛、心肌病、以及各种心跳快的情况等。（3）掌握各种疾病的个性化特点

8、：即用于优先（强）适应证。熟知降压疗效依赖于：降压幅度、基线血压、危险程度、并发症及合并症，降压对象等。5：高危人群：冠心病及其等危证选药的针对性如何把握？冠心病等危症包括：(1)有临床表现的各种动脉粥样硬化:缺血性脑卒中、周围动脉疾病、腹主动脉瘤和症状性颈动脉病（如TIA）等。(2)糖尿病。(3)有多种危险因素其发生主要冠脉事件的危险与冠心病相当，或心梗或死亡的10年危险>20%。举例：一男性，4