肺部感染,心肌缺血

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1、11姓名：阿卜杜卡的热年龄：68岁科别：内科床号：11住院病历姓名：阿卜杜卡的热住址：7大队2小队年龄：68岁婚姻：已婚性别；男过敏史；无族别：维族入院时间：2010/10/30职业：农民记录日期；2010/10/30出生地：新疆病史述者：患者本人主诉：患者以，慢性咳嗽，咳谈6年，心慌，胸闷2个月加重半谈量增多呼吸困难3天为主诉入院现病史：患者自述于6年以来无明显诱因开始出现，咳嗽，咳谈等症状，当时病人数次本卫生住院治疗病情好转后出院，近2个月以来上述症状合并出现心慌，胸闷，近3天以来因天气的突然变冷上述症状逐渐咳嗽、咳痰加重伴、呼吸困难，故为进一步诊

2、治今日来到我院本科就诊以“慢性支气管炎合并感染，阻塞性肺气肿，肺心病，胃炎°”为初步诊断而收主本科，病程中饮食及睡眠差，二便通畅既往史：平素体健，无急慢性传染病及遗传性病史，无结核病史，无药物，食物及花粉过敏史，无手术及外伤史。个人史：出生于本地，未曾去过疫区，传染病史不详，无烟酒嗜好月经史：患者以男性家族史：父母已死，家族成员中无急慢性传染病及遗传性病史。体格检查查体：T：36.8℃P：94次/分R：25次/分BP:110/80mmHg11姓名：阿卜杜卡的热年龄：68岁科别：内科床号：11神志清，精神差，发育正常，营养良好，体型正常，自主体位，全身皮

3、肤粘膜无黄染，全身浅表淋巴结无肿大，头颅无畸型，瞳孔等大等圆，对光反射存在，耳廓正常，无异常分泌物，鼻外形正常，鼻腔未见异常分泌物，口唇轻度发绀，双侧扁桃体无肿大，咽部无充血，颈部对称，无抵抗感，颈静脉轻度怒张，气管居中，双侧甲状腺未及肿大，胸廓正常，无畸形，呼吸音粗，双肺呼吸可闻及干湿性罗音，心界无扩大，心率94次/分，心律不齐，以有心慌，胸闷，心尖及各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹部平软，肝脾未触及，肛门及外生殖器未查，四肢关节无压痛，活动自如，双下肢无浮肿，生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查：病历小结阿卜杜卡的热年龄：68岁，男性。维族，农民

4、患者以，慢性咳嗽，咳谈6年。心慌，胸闷2个月加重半谈量增多呼吸困难3天为主诉入院；查体：T：36.8℃P：94次/分R：25次/分BP:110/80mmHg神志清，精神差，发育正常，营养良好，体型正常，自主体位，全身皮肤粘膜无黄染，全身浅表淋巴结无肿大，头颅无畸型，瞳孔等大等圆，对光反射存在，耳廓正常，无异常分泌物，鼻外形正常，鼻腔未见异常分泌物，口唇轻度发绀，双侧扁桃体无肿大，咽部无充血，颈部对称，无抵抗感。颈静脉轻度怒张，气管居中，双侧甲状腺未及肿大，胸廓正常，无畸形，呼吸音粗，双肺呼吸可闻及干湿性罗音，心界无扩大，心率94次/分，心律不齐，以有心

5、慌，胸闷，心尖及各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹部平软，肝脾未触及，肛门及外生殖器未查，四肢关节无压痛，活动自如，双下肢无浮肿，生理反射存在，病理反射未引出。入院诊断：1）慢性支气管炎合并感染确诊诊断1)慢性支气管炎合并感染11姓名：阿卜杜卡的热年龄：68岁科别：内科床号：112）阻塞性肺气肿2）阻塞性肺气肿3）肺心病3肺心病4）胃炎，。4）胃炎签名；米吉提2010-10-30首次记录患者，阿卜杜卡的热年龄：68岁，维族，农民。患者以，慢性咳嗽，咳谈6年，心慌，胸闷2个月加重半谈量增多发热3天为主诉入院患者自述于6年以来无明显诱因开始出现，咳嗽，咳谈，

6、呼吸困难等症状，当时数次本卫生住院治疗病情病好转后出院。近2个月以来上述症状合并出现心慌，胸闷，近3天以来因天气的突然变冷上述症状逐渐咳嗽、咳痰呼吸困难、发热加重，故为进一步诊治今日来到我院本科就诊以“肺心病，阻塞性肺气肿慢性支气管炎合并感染，胃炎°”为初步诊断而收主本科，病程中饮食及睡眠差，二便通]查体：T：36.8℃P：94次/分R：25次/分BP:110/80mmHg神志清，精神差，发育正常，营养良好，体型正常，自主体位，全身皮肤粘膜无黄染，全身浅表淋巴结无肿大，头颅无畸型，瞳孔等大等圆，对光反射存在，耳廓正常，无异常分泌物，鼻外形正常，鼻腔未见

7、异常分泌物，口唇轻度发绀，双侧扁桃体无肿大，咽部无充血，颈部对称，无抵抗感，颈静脉轻度怒张，气管居中，双侧甲状腺未及肿大，胸廓正常，无畸形，呼吸音粗，双肺呼吸可闻及干湿性罗音，心界无扩大，心率9511姓名：阿卜杜卡的热年龄：68岁科别：内科床号：11次/分，心律不齐，以有心慌，胸闷，心尖及各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹部平软，肝脾未触及，肛门及外生殖器未查，四肢关节无压痛，活动自如，双下肢无浮肿，生理反射存在，病理反射未引出。诊断依据：患者以，慢性咳嗽，咳谈6年，心慌，胸闷2个月加重半谈量增多呼吸困难3天为：进一步初诊如下。鉴别诊断：诊断明确，不必要

8、鉴别。初步诊断：1.慢性支气管炎2）阻塞性肺气肿3）肺心病4）胃炎治疗计划：1.按内科常规护理