应征青年体格评选病史调查表

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1、应征青年体格评选病史调查表年月日姓名性别实足年龄职业籍贯省县（市）现住址应征青年体格评选条件凡有下列情况之一者，不送站体检。①头部黄癣（秃疮)，疥疮，明显斜眼，耳聋，化脓性中耳炎(耳内经常流脓)，兔唇，五官缺陷(缺耳、鼻等)，明显口吃。②重症淋巴结核(鼠疮)，重度甲状腺肿(大粗脖子)，明显歪脖子。③明显驼背（骆锅)，胳膊、腿不能伸屈或瘸子(跛子)，不能走远路的平脚板。④经常有腰腿痛，严重小腿溃疡(廉疮腿)，疝气，脱肛。⑤经常心口痛、吐酸水、拉肚子，肝炎，肺结核(痨病)，哮喘，橡皮腿(粗腿病)。⑥癫痫(羊角风)，精神病，梦游症(睡

2、觉中下床活动自己不知道)，遗尿症(近年常有尿床)，与麻风病人有密切接触史(一起生活，同吃、同住等)。⑦一年中经常生病影响学习和劳动。病史调查内容送检青年有下列病史者应认真调查，详细记录，写明发病日期和治疗情况。①肝炎或有肝炎密切接触史。②血吸虫病或有疫水接触史。③血丝虫病。④疟疾(打摆子)⑤脑膜炎。⑥胃病。⑦晕车(船)史。⑧外伤及手术史。⑨夜盲症(鸡婆眼)、鼻衄(经常鼻出血)。其它。家族史。评选结果大队干部赤脚医生（签名盖章）大队党支部意见签名（盖章）审查意见签名（盖章）