应征青年病史调查表33347

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1、应征青年病史调查表县乡、镇、街道年月日姓名性别出生年月体检号家庭住址病史调查项目调查结果病史调查项目调查结果有无有无癫痫、精神病史常晕车、晕船、反复发作眩晕症何时患过肝炎脑震荡、脑外伤后遗症肾炎、泌尿系统结石颅脑、胸腹腔等手术史遗尿、梦游病史常腰痛、腿痛、关节痛脑炎、脑膜炎后遗症骨折和习惯性脱臼史慢性支气管炎、支气管哮喘、肺结核夜盲症慢性腹泻、常腹痛或腹部绞痛史性病(梅毒、淋病、软下疳、性病性淋巴肉芽肿、非淋菌性尿道炎、尖锐湿疣、生殖器疱疹、艾滋病)史血吸虫病、疟疾、流行性出血热与麻风病人密切接触史

2、(同吃、同住)胃、十二指肠溃疡、炎症、胆道及胰腺疾病吸毒史调查意见民兵连长应征青年签名卫生院医生应征青年家长村委会(街道居委会)意见：盖章年月日乡、镇(街道)征兵领导小组审核：盖章年月日注1、病史调查项目中所列疾病，在“有”、“无”处用打“√”表示。2、病史调查项目由区、乡(镇)卫生院长(或医师)负责询问和填写，民兵连长负责核实。