应征青年病史调查表

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1、应征青年病史调查表县乡、镇、街道年月日姓名性别出生年月体检号家庭住址病史调查项目调查结果病史调查项目调查结果有无有无癫痫、精神病史常晕车、晕船、反复发作眩晕症何时患过肝炎脑震荡、脑外伤后遗症肾炎、泌尿系统结石颅脑、胸腹腔等手术史遗尿、梦游病史常腰痛、腿痛、关节痛脑炎、脑膜炎后遗症骨折和习惯性脱臼史慢性支气管炎、支气管哮喘、肺结核夜盲症慢性腹泻、常腹痛或腹部绞痛史性病(梅毒、淋病、软下疳、性病性淋巴肉芽肿、非淋菌性尿道炎、尖锐湿疣、生殖器疱疹、艾滋病)史血吸虫病、疟疾、流行性出血热与麻风病人密切接触史(同吃、同住)胃、十二指肠溃疡、炎症、胆道及胰腺疾病吸毒史调查意见民兵连长应征青年签名卫

2、生院医生应征青年家长村委会(街道居委会)意见：盖章年月日乡、镇(街道)征兵领导小组审核：盖章年月日注1、病史调查项目中所列疾病，在“有”、“无”处用打“√”表示。2、病史调查项目由区、乡(镇)卫生院长(或医师)负责询问和填写，民兵连长负责核实。应征青年病史调查表区（县）姓名性别年龄民族职业文化程度住址区（县）镇（街道）病史调查内容1、慢性腰腿痛或关节痛史。（）2、近五年内患过肝炎，（）型。（）3、癫病（羊角风）（有无抽搐，晕厥史）。（）4、精神病史（行为，思维活动异常表现史）。（）5、神经疾病史（肢体功能、感觉异常表现史）。（）6、遗尿证（近几年常有尿床）、遗精。（）7、梦游症（睡觉中

3、下床活动自己不知道）。（）8、慢性肾炎和肾孟肾炎。（）9、性病及性传播疾病（包括艾滋病）。（）10、其他严重疾病（如：白血病，红斑狼疮，血友病，癔病，经常发生的过敏性疾病）等。（）11、眩晕病、晕车、晕船史。（）12、玻璃体、脉络膜、视网膜、视神经疾病以及青光眼。（）有关病史基层单位调查人意见调查人签字接兵部队家访人意见家访人签字注：1、如有上述疾病史，在相应项目栏目的“（）”内划“√”，如无则在“（）”内划“×”。2、遵照（1991）国征字第二号文件第一章第五条规定病史调查由基层单位负责。3、遵照上述文件第一章第七条规定，接兵部队对预定的新兵进行必要的家访，了解不易检查出的病症。被调

4、查人签名送检单位盖章：被调查人家长签名年月日