鞍山市二级医院复核评审方案

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1、市二级医院复核评审方案鞍山市卫生局　序　　　言为加强医院管理，科学、客观、准确地评价医院，指导医院坚持正确的办院宗旨和方向，以社会效益为最高准则，遵循社会主义市场经济和医疗卫生事业发展的内在规律，加强医院内涵建设，提高医院管理水平，把持续改进医疗质量和保障医疗安全作为管理的核心内容，为人民群众提供优质、高效、安全、便捷的医疗服务，不断满足人民群众日益增长的医疗卫生需求，切实实现、维护、发展人民群众的利益，创办人民满意医院，依卫生法律、法规、规章制度，制定本复核评审方案。2005年8月评审说明(一)评价

2、办法二级医院管理评价标准实施细则，实行计分评价，标准分值为1000分。≥850分为优秀；849～750分为良好；≤749分为合格。（二）达标要求实际分值，质量管理、医疗安全管理、护理管理不低于分配分值的85％。质量管理≥365分；医疗安全管理≥43分；护理管理≥128分。（三）不合格医院的判定对存在下列严重问题之一的医院，列为不合格医院：１、医德医风问题严重，群众意见较大，反映强烈，经查实而没有切实的改进措施者；２、评价年内发生一起一级医疗事故者；３、医院管理有重大违纪问题，受同级或上级卫生行政部门通

3、报或处罚者；４、医护人员“三基”考核合格率小于90％者；５、医院擅自采血者。列为不合格的医院，由同级卫生行政部门加强管理，可视情况予以整顿、调整直至停业。目录一、医院管理（140）（一）依法执业（20）（二）医院行政管理机构和管理体制（15）（三）人力资源管理（15）（四）医疗与护理质量管理（15）(五)应急管理（15）(六)信息管理（10）（七）教学与科研管理（15）(八)财务管理（10）（九）设备管理（10）（十）后勤保障管理（15）二、质量管理、安全保障与改进（580）（一）、建立健全院科两级质

4、量管理、安全保障与持续改进的组织系统（15）（二）实施全过程质量管理与持续改进评价标准（20）（三）新技术、新业务的管理与评价标准（15）（四）主要专业部门质量管理与持续改进（530）1.1、非手术科室质量管理与持续改进（30）1.2、血液静化质量管理与持续发展（10）2.1、手术科室质量管理与持续改进（40）2.2、麻醉科质量管理与持续改进（10）3、门诊质量管理与持续改进（20）4、急诊质量管理与持续改进（30）5、重症监护病房质量与持续改进（20）6、传染病管理（30）７、护理质量管理与持续质量

5、改进（150）8、临床检验质量管理与持续发展（30）9、病理专业质量管理与持续改进（20）10、医学影像质量管理与持续改进（20）11、药学专业质量管理与持续改进（20）12、输血管理与持续改进（30）13、医院感染管理检查标准（50）14、病案质量管理与持续改进（20）三医疗安全（50）（一）医疗服务安全（25）（二）设备、设施安全（15）（三）危险物品及要害部门安全（10）四、医院服务（80）（一）维护患者合法权益（10）（二）服务行为和医德医风（60）（三）服务流程（10）五、技术水平（50）六

6、、医院绩效（50）七、主要统计指标（50）附件：1、说明2、医院主要工作制度3、医、药、护、技配置比例4、医院规模和建筑标准5、医院急诊科设置标准6、感染性疾病科建设标准7、护理工作制度目录8、检验专业技术标准9、病理专业技术标准10、放射专业技术标准11、、电诊专业技术标准12、二级医院临床科室技术标准要求二级医院管理评价标准实施细则一、医院管理（一）依法执业（20）序号标准要求基础分值考评要点考评方法扣分标准1严格遵守医疗卫生法律法规，部门规章和诊疗护理规范和常规4有健全的各项规章制度和岗位责任制

7、（医、药、护、技），开展法规、制度培训考查管理制度、查相关资料培训记录、考核成绩登记制度责任制不健全扣4分无培训记录及成绩扣2分2严格按照《医疗机构管理条例》依法执业6按执业许可证的诊疗项目执业查证、核对诊疗项目超范围执业扣6分3严格按照《执业医师法》、《护士管理办法》的规定执行技术人员准入制。6卫生人员依据执业资格和注册范围执业，有“准入”管理制度，相关专业人员持证上岗。卫生人员配置登记，相关医务人员持证上岗情况。非医疗技术人员执业扣3分发现一例跨专业执业扣2分发现一例无证上岗扣2分4依法管理医院国

8、有资产4依法评估资资产依法报废、报损资产无对外投资、无出租诊室及出租床位情况查评估文件或审计文件查国有资产办公室的批文。查财会帐目、审计文件无证明文件扣2分无审批文件扣2分出租诊室、床位扣2分资产损失扣4分（二）医院行政管理机构和管理体制（15）序号标准要求基础分值考评要点考评方法扣分标准1医院组织机构设置合理、高效。3医院有健全的组织机构，设置合理、高效。认真履行职责，分工协作，齐抓共管，胜任本职。行政管理组织结构图主管质量安全职能部门的设置情况有各种