压疮风险评估与报告制度

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1、文件名称：防范与减少压疮发生文件编号：起草部门：护理部起草人：王瑛审定人：张华丽发行日期：2016/3/1变更原因：版本号：20161.目的:在医疗过程中，保障病人安全。2.依据:《二级综合医院评审标准（2012版）实施细则》、《患者十大安全目标》3.范围：临床科室4.责任者:王瑛5.规定内容：3.8.1有压疮风险报告制度，有压疮诊疗规范。3.8.1.1压疮风险评估与报告制度一、对压疮、难免压疮的风险评估与报告实行三级监控及管理。二、各病房对卧床患者、危重患者、低蛋白水肿及手术时间超过4小时的患

2、者，必须进行压疮筛查并登记。三、对有可能发生难免压疮的高危患者，须申报难免压疮。1、申报范围：对卧床、危重、低蛋白水肿及手术时间超过4小时的患者，使用Braden评分表进行压疮风险评估，Braden评分≤12分，高度水肿、极度消瘦等，申报难免压疮。2、申报程序：病区填写难免压疮申报表，护士长、科护士长审核并填写意见后上报护理部登记在案。3、监控处理：病房应根据患者的具体情况，制定预防措施，必要时可申请院内护理会诊，护士长督查措施的落实并进行效果评价。护理部不定期检查危重患者的基础护理落实情况。四

3、、对已上报的难免压疮患者，病房要加强管理，每日对皮肤情况进行评估并记录在护理记录单相应栏内，床旁悬挂压疮警示标识，加强健康教育并积极采取有效措施，继续监控和评估。若病员病情发生变化，Braden评分的变化应在难免压疮监控记录表的中期评估中体现出来。当Braden评分＞12分，可停止监控。护理质量管理组及压疮监控组不定期到各病房检查监控和护理措施落实情况。21五、患者发生压疮或患者入院时带入压疮，须报告护士长，在24小时内填写“压疮报告表”，经护士长、科护士长审核后上报护理部，并在护理记录单上作记

4、录。六、发生压疮的科室应主动上报，有意隐瞒不报，事后发现将按情节轻重给予严肃处理，并纳入科护士长、护士长、病区当月质控及绩效考核。七、各病房设立科室压疮情况登记本，对压疮、难免压疮进行登记，科护士长、护士长要定期组织人员认真讨论，总结经验教训，不断改进护理质量。21高危患者压疮预防及处理工作流程【应急预案】1、各病房对新入院的患者应做好入院评估，发现患者带入压疮，应报告护士长，并填写“压疮报告表”，经科护士长审核后上报护理部。2、卧床、危重、低蛋白水肿及手术时间超过4小时的患者，必须进行Brad

5、en评分筛查。3、Braden评分在13-18分患者，加强健康教育，根据患者情况采取相应措施，避免压疮发生；Braden评分≦12分的压疮高危患者，床旁悬挂警示标识、填写难免压疮申报表，按流程上报，并采取措施，预防压疮发生。4、发生压疮时，按要求填写“压疮报告表”并上报，对压疮及高危患者加强管理，定期监控，做好记录。5、根据压疮分期及患者情况采取治疗措施，必要时请会诊。6、护理部及压疮管理监控组组织定期督查。【处理流程】高危患者患者病情变化新入院高危患者Braden评分表筛查患者带入压疮Brad

6、en评分13-18分，护理措施、健康教育、定期评估Braden评分≤12分警示标识、护理措施、健康教育、定期评估否是压疮上报护理部密切观察、做好记录根据压疮分期进行处理监控、督查21压疮诊疗及护理规范一、压疮定义压疮是由于局部组织长期受压，血液循环障碍、组织营养缺乏致使皮肤失去正常功能而引起的组织破损和坏死。故又称为压力性溃疡。压疮多发生在受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌肉较薄的骨隆突处及受压部位。（一）患者发生压疮的危险因素1、营养指标营养指标包括贫血，血红蛋白和血清蛋白的水平，营养摄入

7、和体重2、影响灌注和氧合的因素影响灌注的因素包括糖尿病，心血管系统不稳定、使用去甲肾上腺素，低血压，踝肱指数和用氧情况3、皮肤水分皮肤干燥和过度潮湿都是危险因素4、高龄（二）患者发生压疮危险的潜在因素:1、摩擦力和剪切力2、感知觉3、全身健康状况4、体温二、压疮发生的高危人群老年人神经系统疾病患者肥胖或消瘦者使用镇定剂的患者水肿患者疼痛患者石膏固定患者营养不良、贫血及糖尿病患者大、小便失禁患者发热患者因医疗护理措施限制不能活动患者三、压疮好发部位平卧位：枕部、肩胛、肘部、骶尾部、足跟21俯卧位：

8、面颊、耳廓、肩峰、膝部、足趾、乳房（女性）、生殖器（男性）侧卧位：耳部、肩峰、肋部、髋部、膝关节内外侧、内外踝坐位：肩胛、肘部、坐骨粗隆、腘窝、足跟四、压疮分期及临床表现可疑深部组织损伤期（深度未知）---由于压力或剪力造成皮下软组织损伤引起的局部皮肤颜色的改变（如变紫、变红），但皮肤完整。由于压力和/或剪切力造成皮下软组织受损，在完整但退色的皮肤上出现局部紫色或黑紫色，或形成充血性水疱。与邻近组织相比，该区域的组织可先出现疼痛、硬肿、糜烂、松软、较冷或较热。深部组织损伤在肤色深的个体比较难诊断