对医疗文书书写的认识

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1、一、对医疗文书书写的认识病历是指医务人员在对病人的问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动过程中形成的文字、符号、图表影像、切片等资料的总和。病历真实反映了患者病情，直接反映医院医疗质量，学术水平及管理水平；不但为医疗、科研、教学提供极其宝贵的基础资料，也成为加强医疗机构管理不可缺少的医疗信息；在涉及医疗纠纷时，病历又是帮助判定法律责任的重要依据；在医疗险中，病历是相关医疗付费的凭据。因此，病历已成为各级各类医疗机构和社会各界关注的热点。因此2003年9月省卫生厅制定印发了《山东省医疗护理文书书写规范》对于提高医疗

2、服务质量和病历质量，规范医务人员的医疗行为必将起到积极的指导作用。希望广大医务人员在工作中严格按照规范的要求，客观、真实、准确、及时、完整地书写病历。二、病历书写的基本要求1、客观：根据病人描述的病史，医师亲自诊查所感受和检查到的一切阳性和重要的阴性结果，不能是听来的或抄袭别人的。如门诊诊断可能与入院后诊断不相符。2、真实：是医师询问病史、检查病人后，对病人陈述的病史和检查到的有意义的分析结果在病历上的体现。对病人陈述的病史、症状和自己检查到的体征，通过医师分析和综合判断，用医学术语和医学理论表达出来，真实的记录下疾病发生

3、、发展和演变全过程。3、准确：要求医师从病人提供的大量的关于疾病的陈述语言中找出与本次患病有关的内容，力求做正确诊断。64、及时：指医务人员必须在规定的时间内完成病历记录内容的书写。例如应在患者入院24小时内完成入院记录；因抢救急危患者未能及时书写病历时，可以在抢救结束后6小时内据实补记并加以说明。5、完整：医师询问病史、查体，要详细、周全，病历中的所有资料不得丢失。三、住院志书写的要求及格式1、一般资料姓名出生地性别职业年龄入院日期民族记录日期婚姻病史陈述者二、主诉：指促使患者衣就诊的主要症状（或体征）及持续时间。主诉应

4、围绕主要疾病描述，文字力求简时扼要，具有高度概括性，一般不超过20个字。好的主诉可以瓜疾病的本质。如接触性出血3+月，加重10+天宫颈癌。绝经后排队液5+月，咯血20+天子宫内膜癌。三、现病史1、发病情况：发病时间、地点、起病的缓急情况及其严重程度、发病的可能原因或诱因。2、主要症状特点及其发展变化情况、按发生先后有层次地写出主要症状的部位、性质、程度、持续时间、症状缓解或加剧的因素。3、伴随症状，应突出特点与主要症状之间的联系，后的演变等。64、诊疗经过及结果，发病后曾接受检查与治疗的经过。无论在本院或外院所作的检查、诊

5、断的治疗结果均要详细记述，病人在外院诊断及治疗资料或患者口述提供的材料均需加引号（“”）便于与本院资料加以区别。5、与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料。与现病史有关的病史虽年代已久仍属现病史。如风湿性心辨膜病患者的现病史，应以风湿热初发开始。6、一般情况：包括发病以来患者的情绪，精神状态，生活习惯、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。三、注意事项1、现病史是住院病史的核心部分，内容要求全面、完整、系统。2、现病史应与主诉一致。3、书写时注意逻辑性、描述要确切，用词要恰当，语言要精练并客观，如实记载，不得加以修改。（如：医保病人）4

6、、与本次疾病虽无紧密关系，但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段记录。四、既往史是记录患者在住院以前的健康状况和疾病情况，一般指与本次发病无直接关联。内容包括既往一般健康状况，疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物（食物）过敏史等。五、个人史：出生地、职业性质、生活习惯、烟酒嗜好、有无毒物接触史。月经史：初潮年龄闭经年龄、未闭经、记录末次月经时间、经量、有无痛经、白带情况（量、气味、性状）等。婚育史：结婚年龄、妊娠及分娩情况：CTPAL，产后出血史、节育及绝育，配偶健康情况。6六、家族史：是指父母、

7、兄弟、姐妹、配偶和子女的健康情况，有无传染病遗传病史。七、体格检查是临床医师的基本之一，书写内容：1、生命体征：T、P、R、Bp。2、一般情况、发育营养、皮肤粘膜、全身淋巴结有无肿大。3、头部及、按顺序4、妇科重点为生殖器官检查。早孕或中孕期妇女孕期有阳络血、一定做窥视查明出血原因。八、辅助检查初步诊断：1、2、3、签名新的病历书写文书在产科、产程观察、分娩经过、增加了篇幅，也增添了工作量。这几年来产科的医疗纠纷在全国是最高，产科医师心理压力、精神压力都非常大。其他专业来医院是治疗，产科生孩子在人们的心目中是一种简单的生理

8、现象，但在分娩过程中，有些意外情况又无法估计。如：羊水栓塞，产后出血等。做为我们干这一行，懂得在发达国家孕产妇及围生儿也有一定的并发死亡率。但对这种意外的每个家庭都难接受，就要造成医疗纠纷。所以，上次第一妇幼保健院的段涛院长讲：产科医师三高一低，嗓门高、血压高、风险高、待遇低，有挨打的，有挨骂、有挨罚的