门诊医疗文书的书写

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1、门诊医疗文书的书写【要求】医疗文书首页应将服务对象的姓名、性别、年龄、职业、住址、联系电话等项填写清楚。如系初次就诊，应按初诊医疗文书格式书写，如系复诊，应按复诊格式书写。初诊时既往史等书写及体格检查要求比较全面，以便复诊时参考。门诊医疗文书记录应当由接诊医师在服务对象就诊时完成。【格式】1．初诊格式：×科、×年×月×日主诉现病史既往史、个人史（包括婚育史、月经史、家族史等，要求简要记录与本次就诊有关的病史或其他有意义的病史）体格检查：（主要记录阳性体征及有意义的阴性体征）辅助检查结果初步诊断处理与建议：复诊预约：医师签名：×××2．复诊格式×科、×年×月×日病史：（1

2、）上次诊治后的情况（2）上次建议检查的结果体格检查：（主要记录阳性体征变化和新的阳性体征发现）辅助检查及其他特殊检查结果初步诊断：（诊断无改变者，不必再写诊断，诊断有改变者，应再写诊断）处理与建议：复诊预约：医师签名：×××入站（所）患者护理评估书写要求入站（所）服务对象护理评估是指护士对服务对象入站（所）时基本护理信息收集后的记录。1．入站（所）患者护理评估应由护士在本班内完成。遇急症手术、抢救等特殊情况不能及时评估时，应在24小时内完成。2．入站（所）服务对象护理评估填写要求无漏项，评估后应在所选项目前的方格内以“√”表示。3．有过敏史者，应详细填写过敏的药物或食物

3、名称及过敏反应的症状。4．有既往病史者，应写明过去所患疾病的医疗诊断。5．饮食异常者，应注明吞咽困难、咀嚼困难、管饲等。有特殊嗜好者应注明，如烟、酒、喜酸、喜辣等。6．睡眠使用药物时，应详细写明药名、剂量。7．安置各种引流管者，应注明管道名称、部位、通畅情况。8．皮肤有破损或褥疮时，应注明部位，详细情况记入护理记录。9．视力、听力有障碍应具体描述。10．表中未涉及但对服务对象护理有需要的评估内容，如专科护理情况、特殊需求等，应在备注栏内加以描述。临时医嘱单书写要求临时医嘱是指医师根据服务对象病情需要开立的，有效时间在24小时之内，一般仅执行1次的书面医嘱。有的医嘱需立即

4、执行，部分医嘱有限定执行的时间，如手术、检查X线片等。1．医嘱由医师直接书写到医嘱单上。2．“护士签名栏”由处理医嘱的护士签名，以对处理医嘱的正确性负责。3．输血需两人核对后方可执行，核对人均应在“执行护士签名栏”内签名。4．医嘱取消时，医师在需要取消的医嘱上用红墨水笔写“取消”，并在该医嘱的右下角用红墨水笔签全名。5．今晚、明晨禁食等医嘱由负责护士通知服务对象并签名，执行时间为通知服务对象的时间。6．要求立即执行的“st”医嘱，需在15分钟内执行。7．临时备用的“s.o.s”医嘱，仅在12小时内有效。若在12小时内未使用，则由护士用红墨水笔在执行时间栏写明“未用”，并

5、在签名栏签名。8．各种药物过敏试验，如青霉素、链霉素过敏试验，其结果记录在该医嘱的末端，用圆括弧内加标示符号表示。阳性结果用红墨水笔记录为“（+）”；阴性结果用蓝黑墨水或炭素墨水笔记录为“（-）”。其执行时间栏内签写做皮试时间。9．因故（如缺药、拒绝执行等）未执行的医嘱，应在执行时间内用红墨水笔标明“未用”，并用蓝黑墨水或碳素墨水笔在签名栏内签名，其原因在护理记录单中注明。10．需要将医嘱转抄执行卡的站（所），在临时医嘱单内可增设“核对签名”栏。长期医嘱单书写要求长期医嘱是医师根据服务对象病情需要开立的按时间反复执行的书面医嘱。长期医嘱有效时间一般在24小时以上，如果未

6、停止，则一直有效。其内容包括医嘱日期、时间、内容及停止医嘱日期、时间、医师和护士签名。1．长期医嘱的内容及起始、停止时间由医师书写在长期医嘱单上。2．开出分娩、手术、转科等医嘱后，以前所有的医嘱自动停止，处理该类医嘱护士应签名。3．需要将医嘱转抄执行卡的站（所），可在长期医嘱单内增设“核对签名”栏。安徽省计划生育技术服务医疗文书管理与书写说明前言计划生育技术服务医疗文书是所有计划生育技术服务工作重要的科技资料和文书。文书的记录和管理是计划生育服务工作的重要组成部分，文书的质量是技术人员业务素质、服务质量和技术服务机构管理水平的直接反映，计划生育技术服务医疗文书和计划生育

7、这一基本国策紧密相关，除含一般医疗文书的基本功能之外，完整、系统、准确的文书还是处理技术服务纠纷、节育手术并发症和医疗事故以及维权的重要法律依据。因此，为了提高我省计划生育技术服务水平,规范技术人员的服务行为，更好地开展计划生育优质服务，加强计划生育技术服务医疗文书统一规范管理，有其相当重要的意义。针对我省目前计生技术服务机构医疗文书记录和管理现状，去年以来，我们多次组织省、市、县计生服务机构的领导、专家进行研讨，广泛征求临床技术工作者的意见，力求制定一套我省统一的技术服务医疗文书，便于广大技术人员在实际工作中操作应用，以期提高我们的医疗