糖尿病医学营养治疗指南

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《糖尿病医学营养治疗指南（2010）》—糖尿病肾病营养治疗北京协和医院陈伟 今天我为大家介绍一下糖尿病肾病营养治疗专题。首先我们来介绍一下蛋白尿是影响糖尿病肾病发展的重要因素。可以看到，在慢性肾功能不全糖尿病肾病的发生它是有一定的相关性的。首先在糖尿病发生以后就应该在第一个5—10年来进行初级的肾脏病的预防，在期间主要以高滤过和出一些蛋白尿为主要的表现。到了慢性肾功能不全的失代偿期就是进行二级预防，以及到最终的最后的一个预防，来减少发生终末期发生肾功能衰竭的一些可能性。因此在糖尿病肾病最早期出现的是一个微量的蛋白尿的水平，逐渐的出现一个大量的蛋白尿或者称之为显性的蛋白尿，然后再向肾脏功能的进一步的降低，最终进入到终末期的肾功能。因此在整个过程中蛋白尿是和糖尿病的死亡发生危险因素是密切相关的，在这个研究中我们可以看到，在正常白蛋白尿水平，微量白蛋白尿水平，以及大量白蛋白尿水平，那么其发生死亡危险的因素是完全不同的。而对于尿蛋白进行一个临床的干预，使得尿蛋白水平下降，却能够显著性的改善肾脏病的结局。在2004年这篇文献中可以看到，当尿蛋白下降30%以上，那么终点事件的发生有一个显著的下降，同时对于终末期肾功能衰竭，蛋白尿下降超过30%。1996年的荟萃分析可以看到，适量的限制蛋白质的饮食能够显著降低糖尿病肾病患者GFR以及肌酐清除率以及下降的风险。但是如果单纯的应用低蛋白饮食，又没有补充充足的能量，就很容易造成营养不良的发生，因为蛋白质负责组织的修复和利用，当它摄入降低的时候，人体体内的环境可能受到影响。这个时候可能需要配合α-酮酸的制剂来进行蛋白质摄入控制。在世界各国采用低蛋白饮食加酮酸饮食能够有效地降低糖尿病肾病患者的一个蛋白尿的水平，这个在各个国家有糖尿病或者没有糖尿病的人群都能力得到类似的一个结果。同时能够有效的改善GFR的一个水平。有助于除了在进行肾脏病的防治和延缓进展，至于有研究表明才能够改善II糖尿病肾病患者的胰岛素抵抗的水平。 接下来我们介绍一下糖尿病肾病治疗的相关内容。首先基本原则是希望能够限制蛋白质的摄入，不论是在I型糖尿病患者，每天的血糖能够下降28%，还是II糖尿病患者的血糖水平下降，胰岛素敏感性的增加。那么在正常人的情况下进行限制蛋白，可以使得肝糖原的输出减少，糖异生减少、血糖水平能够下降21%。为什么低蛋白饮食配合α-酮酸会对于糖尿病有如此之多的益处？从机体方面我们应该如何去看待？可以看到坚持低蛋白饮食有助于改善肾脏的血流动力学的情况，能够促进蛋白质合成代谢，减少蛋白尿的发生，改善局部的RAS系统所担负的作用，并且防止产生过量的过氧化物质，能力增加降蛋白尿的作用，减少代谢性酸中毒，纠正胰岛素抵抗和脂质代谢的异常，能够有助于改善消化道症状，纠正甲状旁腺功能亢进症的情况，防止盐摄入过多造成的损伤。在2005年由肾脏病学会以及内分泌学会共同来制定了我国第一部慢性肾脏病蛋白营养治疗专家共识。那么根据疾病的分类，仍然分为透析前和透析后，那么透析前由非糖尿病患者分为CPD1到2期、3期，以及GFR的重度的下降。而在糖尿病方面，进入到临床肾病期，当GFR开始下降的时候，就应该开始考虑限制蛋白质的摄入在0.6g/kg/d。这里面的酮酸制剂是按照0.12g/kg来提供。此外在透析后的患者，不论是维持性血液透析，还是维持性腹膜透析，补充垂足的蛋白质的营养以及充足的能量能够有助于能量的代谢。在透析前要求糖尿病并发CKD1-4期的患者的饮食蛋白摄入量在0.8g/kg。传统观念只注重了血糖的控制，限制蛋白质的摄入对并发CKD1-4期的糖尿病患者是同样重要的。除了限制高蛋白入量之外，还要注意质的控制，蛋白以高省物价的优质蛋白为主，如瘦肉、鱼肉、豆类和植物蛋白。其中优质蛋白和非优质蛋白主要是根据氨基酸的构成与人体血浆内氨基酸的构成有一定的关联。因此应该鼓励慢性肾脏病的患者尽可能的多摄入优质蛋白质，包括蛋类、畜肉、禽肉、水产品、奶及制品以及大豆和其制品，而非优质蛋白主要是包含在豆类的食品、杂豆类的食品、面筋类的蛋白，动物及水果的蛋白，再有就是坚果类的蛋白。值得一提的是大豆蛋白在植物种属于优质蛋白质，因为其生物价也是非常高的，那么同时大豆蛋白中含量丰富的抗氧化、抗血脂的作用，它的有效成分以及保持一个低GI食物的摄入。单不饱和脂肪酸为主的橄榄油和山茶油，而多不饱和脂肪酸主要是在必需脂肪酸，如α-亚麻酸、亚油酸等。再一类是植物的载醇，来自于植物。对于不推荐的脂肪主要是胆固醇、饱和脂肪酸和反式脂肪酸三种类型。 三大功能物质除了脂肪、蛋白质之外，剩下的就是碳水化合物，那么碳水化合物的选择，对于肾脏病患者在透析前，那么有利的碳水化合物包括纯淀粉类的东西，包括麦淀粉膳食，包括低血糖生成指数的蔬菜和水果类。而对于一些碳水化合物的不利的影响，主要包括在单双糖类，如玉米糖浆、果糖、蔗糖、白砂糖以及粗粮类的低GI的食物。必要时候需要注射胰岛素来保证碳水化合物的一个足量的摄入，同时应该补充，尽可能的补充各种维生素及微量元素，包括叶酸充分供应，磷的入量尽可能的通过低蛋白饮食限制在800mg/d以下。最后我们来介绍医学营养治疗中与营养相关的内容。首先在新版的2010年糖尿病医学营养治疗指南内容中可以看到，推荐透析后的患者，普遍存在维生素D[25(OH)D]的缺乏，而充足的钙化醇能够有助于糖尿病肾病患者的一个血糖的控制。可以看到在糖尿病肾病患者透析后补充钙化醇是有助于糖尿病肾病治疗中血糖的控制。除此之外，在使用静脉注射1g左旋肉碱治疗血透患者8个月，心脏功能能得到改善。糖尿病肾病患者透析后营养治疗的实施方案，则与普通的透析患者相差无几。稳定期的血透的患者建议每日的蛋白质的摄入量在1.2g/kg/d，而稳定的透析的患者每日的蛋白质摄入量在1.2—1.3g/kg/d，在合并一些急性的消化性的疾病，分解性的疾病的时候，可以考虑同时补充复方α-酮酸制剂来达到一个蛋白质的平衡。那么在食物摄入蛋白质50%以高生物价蛋白为主。每日的能量推荐摄入到35kcal/kg.d，60岁以上活动能力较小的人，会适当的减到30—35kcal/kg.d。同时希望补充多种的维生素及叶酸。最后一部分是糖尿病肾病饮食的实施。那么这个时候在糖尿病肾病的营养治疗中需要营养师的作用。那么他主要负责讲解低蛋白饮食和酮酸饮食的一个重要意义和注意事项。讲授食物交换份的一个应用，指导患者熟悉食物蛋白质的数和量。根据患者的个体情况习惯性制定，习惯制定这个个性化的食谱。指导麦淀粉食物的制作、低氮食物的选择，指导控钠、控磷等烹调技巧，指导饮食日记的记录，并且提出坚持随访的重要性。其在安排中那么可以看到，我们如果建议一个患者是0.6g/kg，他的行走在受到一定的影响的时候，就只能每天摄入在30g左右的蛋白质。那我们来看一下常见的食物中所含蛋白质的量。100g标一粳米是7.7g，将近8g的情况，而特一精粉中100g里边有10g是植物蛋白的来源，每100g瘦肉中含有20g左右的动物来源蛋白质，每100g虾中含有8.7g蛋白质，每个鸡蛋50g则含有6.4g蛋白质，那么每袋牛奶224毫升仅含有6.7g的蛋白质。 为了便于广大患者记忆，我们特定设计了中国的糖尿病肾病的食品交换份。其中将食物分为含100g食物中分为油脂类、瓜果蔬菜类和淀粉类。含有4g蛋白质的主要是在谷薯类、坚果类和绿叶蔬菜类。对于肉蛋类、豆类、低脂奶类不建议常规的饮用。那么应用这样的例子可以看到，每日给4份肉蛋奶类，每份是包括7g，7g左右蛋白质。12g来自于非优质蛋白，那么主要表现在以绿色蔬菜、瓜果蔬菜、水果中，那么谷物中含有蛋白质的量也比较，相对来说在谷物中含有蛋白质的量是相对比较多的。那么计算完总体的一桌的中的营养需求，那么最终还是要体现在一个能量上。也就是说规定，按照规定的总能量的时候刨掉非优质蛋白的蛋白质的数量，最终剩下的不足部分由淀粉和植物油。为了便于大家理解，我们将常见的食物以及能量所分配的蛋白质、谷类、淀粉、绿色树栽、瓜果类等等，都一一对应，便于将来我们的使用。用这样的快算法能够尽快的了解膳食中蛋白质的一个摄入。如图的例子，主要表现在一个对于1900kcal的一个食物60g蛋白质，不太熟悉，不太使用的。我们配合临床的工作，将食物分成早餐、中餐、晚餐，每一餐其能量和蛋白质、热量都有略微差别，那么这样就便于去组合不同来源、不同来源食物，不同的残余中，那么对于不同能量的这种CKD，就是慢性肾功能不全以及糖尿病肾病中那么如何去简单的去搭配。对于一些低蛋白质的食物，那么还可以在粉丝、粉条、粉皮、淀粉、饴糖、植物中烹调油，那么都可以看到这些食物中的优势。对于饮食原则主要是促进其食欲、改善其营养，可以用汤来调调口味，进行颜色搭配，与家人共同进餐，少量多餐，吃稀、软、烂的饮食。在实施低蛋白饮食的时候，一要注意防止营养不良的发生。最关键的一方面是制订合理的低蛋白饮食，即不要一味地去限制蛋白质，不管体内的情况，也不要听之任之，那么要进行制订合理的低蛋白饮食治疗，对于病人的营养状况进行一个密切的监测。低蛋白饮食需要监测病情的进展和营养状况。那么每4—6周要求糖尿病肾病的患者要来检查血糖、血压、血尿素氮和血肌酐的水平，患者的营养状况以及水电解质的水平。便于及时的进行。需要注意的是，低蛋白饮食必须要在低盐饮食的基础上进行实施，加用α-酮酸一定要以低蛋白饮食为基础。与ACEI或ARB类联合效果可能会更加，使用α -酮酸制剂的时候应该注意高钙血症、转移性钙化等等情况，以保证足够的能量摄入。对于伴有代谢性疾病的透析前患者的评估，那么使用LPD的时候要特别注意去除和观察营养情况。总结一下，在糖尿病治疗中，除了注意异常糖代谢纠正以外，也需要注意对肾脏的保护，后者一旦出现，不但进展快，而且会有很多的并发症。在确定有适应证的时候，不能以食谱过于难配，血糖控制手段需要进行更改等理由，而任凭肾脏病变进展，低蛋白饮食合并酮酸是值得在糖尿病肾病治疗中推广的一种手段。由于糖尿病肾病已经成为糖尿病的严重的并发症，所以控制血糖并不能成为治疗本病的唯一的目标。一旦进入临床的糖尿病肾病期，即开始应该限制蛋白的摄入量，以及加用酮酸制剂。感谢大家对于今天这堂课的聆听，我们从蛋白质、蛋白尿以及糖尿病肾病发生发展的原理开始向大家逐级的来介绍，如何进行一个根据病人的个体情况进行一个营养的补充。谢谢大家！  《中国糖尿病医学营养治疗指南》解读北京协和医院陈伟 大家好！今天由我来介绍一下《中国糖尿病医学营养治疗指南》的诞生。介绍的内容分为两个层次：第一，介绍一下这本中国第一部某专病的医学营养治疗指南产生的一个历程。第二特，重点介绍一下其内容的精妙。首先我们来介绍一下指南产生的历程。既往医学营养治疗这个概念是在1994年首次由美国营养师协会首次提出，在此之前人们多以糖尿病患者营养与饮食指导原则或者是糖尿病饮食咨询为主要原则，而提出医学营养治疗旨在更好的阐明营养在糖尿病治疗中的重要性以及工作流程。2002年由美国ADA首次提出“基于循证的糖尿病营养供给量标准”，并且制定出证据分级的标准，此后每2年更新一次。到了2006年提出糖尿病患者应该接受注册营养师指导下进行的个体化营养治疗，以达到理想的治疗目标。由于医学营养治疗可以节约医疗花费，并且在临床研究中得到证据能够改善临床结局，因此ADA提出应该由相关的保险公司或医疗保障机构来支付医学营养治疗的费用。 中国糖尿病医学营养治疗指南历经2年，在糖尿病与临床营养两个领域专家携手力作的前提下，设计了糖尿病营养预防、治疗以及并发症防治、肠内外营养支持技术等诸多领域。结合了中国糖尿病的流行病学特点，以及目前能够得到的糖尿病医学治疗的循证医学证据为主体进行设计并且产生。这样的一个指南首先需要遵循医学营养治疗指南的一些指南的撰写办法，因此由几位中青年医师组成了指南撰写支持小组，首先复习了世界卫生组织指南的编写指南，那么以及AGREE协作网中，列出的临床指南编写方法学的原则，结合中国糖尿病防治工作的实践产生指南的草稿。整个《指南》的编写组织由中华医学会糖尿病学分会以及中国医师协会营养医师专业委员会两大组织共同组成，由其主任委员作为共同主编，学会的常委则为编写委员会委员，同时由几位中青年医生组成了支持小组，负责检索文献，证据的分级，以及前期组织工作。关于文献主要收集了从1995年1月到2010年的1月，大约15年的文献，以英语和汉语为主。证据来源主要是在Medline以及EMBASE，还有SCI，以及中国生物医学文献数据库为主要来源。证据的级别主要按照牛津推荐的意见分级进行分类，将常见的证据归纳总结为A级、B级、C级和D级。《指南》制定的过程，遵循了从首先进行系统的检索文献，并对证据进行评估和分级，然后根据分级之后按照牛津标准进行推荐意见的分级，最终由编写小组通过会议达成共识。历经一年的材料准备，于2010年7月2日《指南》正式的发布，这是我国第一个《糖尿病医学营养治疗指南》。首先就是医学营养治疗的目的，那么营养治疗和营养咨询以及营养配餐是否有区别？那么实际上医学营养治疗是根据不同患者的代谢状况进行代谢性的调整，而并非只是简单的配餐，要求根据患者的一些代谢的紊乱，比如说血压、血脂、血糖以及体内蛋白质、脂肪、碳水化合物代谢的异常进行个体化的治疗。医学营养治疗的目标包括有：纠正代谢紊乱，减轻胰岛β细胞负荷，防治并发症，满足特殊人群的需求，以及满足一些无法经口进食的特殊患者的需求，旨在提高生活治疗，改善整体的。《指南》的主要内容是对于常见的营养素进行推荐。应该来说，根据营养相关的常见的营养相关的因素包括能量、蛋白质、脂肪、碳水化合物、添味剂、植物化合物、微量元素及维生素、膳食纤维以及饮食结构和饮酒等10个层面。 首先控制能量，能量控制对于糖尿病乃至整个的糖尿病的相关风险的预防均至关重要。要求在成人以能够达到或维持理想体重为标准，儿童和青少年以保证正常的生长发育为标准，在妊娠期则需要同时保证胎儿和母体的一个营养需求。能量需要的测定主要可以采用多元回归的经验公式进行估计，或者采用通用的系数的方法，每人按照25—30kcal/kg的情况进行基本的计算和推荐，然后再根据患者的身高、体重、性别、年龄、活动度、应激状况调整为个体化能量标准。面对超重或肥胖的患者我们应该考虑要适当的减轻体重，可以改善胰岛素抵抗的情况，那么在其中膳食模式中可以看到，低碳水化合物或低脂肪限制能量的饮食在短期内都可以有效的减轻体重。蛋白质分为两个层面考虑，一方面是对于量的考虑，是根据居民健康膳食推荐摄入量，对于可接受的蛋白质摄入量为能量摄入的10%—35%，而加拿大推荐10%—15%。那么在我们的原则推荐中主要是占供能比的10%—15%，原则上不超过总能量摄入量的20%。一些小规模的研究短期内可以发现蛋白质含量大于20%的总的能量的饮食可以降低食欲，增加饱腹感。但是目前还没有充分的研究证实对于高蛋白质饮食对于糖尿病患者体内饱腹感和体重的长期调节作用。除了量之外，更多的需要考虑的是质量。那么这就提出优质蛋白这个来源应该更有优势，其中所谓优势蛋白是指的经过蛋白质消化率校正的氨基酸评分，这个评分高多是一些能够提供9种必需氨基酸，如肉类、禽类、鱼类、蛋类、奶类、大豆类。蛋白质的不同来源对血糖的影响并不大，但是植物来源的蛋白质比动物来源的蛋白质更容易控制其血脂。这项研究显示分别与含有50g蛋白质的牛肉和等量的水，结果单纯的摄入蛋白质并没有引起血糖的升高，但是可以增加胰岛素反应。脂肪可以说在糖尿病的发生发展中均发挥非常重要的作用，首先高质量的摄入与糖尿病的发生风险呈正相关，脂肪摄入越高评分越高，那么它的糖尿病发生风险就越高。因此在我国的调查中也可以看到脂肪的供能比与慢性疾病患病的风险呈正相关。在对于量的考虑可以发现长期的摄入高脂肪膳食可能损伤糖耐量，促进肥胖、高血脂和心血管疾病的发生。各种研究均指向，脂肪占总能量的摄入不超过30%。 除此之外还有质的差别。对于一些坏的脂肪我们也都称之为增加胰岛素抵抗或者是增加冠心病风险的脂肪称之为坏脂肪，那么主要是饱和脂肪酸和反式脂肪酸，而相应的较，相对较好的脂肪如单不饱和脂肪酸和多不饱和脂肪酸应当适当的推荐。因此，在A级证据中提出应该限制饱和脂肪酸、反式脂肪酸的摄入量，占每日总能量的10%以下。每周可以吃2—3次鱼，以补充多不饱和脂肪酸的摄入，单不饱和脂肪酸则是较好的膳食脂肪的来源，在总脂肪摄入中供能比达到10%—20%。碳水化合物主张有足够的碳水化合物的摄入，碳水化合物的含量与糖尿病的发病率呈负相关，与碳水化合物供能比相比，如果碳水化合物在55%—65%之间，可以更高的，与更低的碳水化合物的含量供能比它的患病率能够下降12%，这个考虑主要是多数人可能以脂肪来替代碳水化合物。碳水化合物的影响，但是在短期内使用一些Mete分析，给予一个短期的低碳水化合物和低脂饮食相比，对于体重的影响，低碳水化合物似乎更佳，但是低碳水化合物的组它低密度脂蛋白可能会显著性的增高，因此其实A级证据低碳水化合物饮食有助于降低血糖，但是可能对血脂代谢是不利的。同时提出碳水化合物的每日的总量不低于130g，除此之外，对于碳水化合物的质的影响主要体现在血糖生成指数，这是决定于碳水化合物的质。主要可以看到与淀粉的类型有关系，支链淀粉含量越高血糖生成指数就越低，与加工程度有关系，加工程度越高血糖指数就相对越高，这是1981年Jenkins博士所提出的。如何看待血糖指数？目前世界卫生组织和世界粮农组织已经向人们，尤其是糖尿病患者推荐参照，应该参照食物生成指数，合理的选择食物，控制饮食。那么对于超过70，70%以上称之为高血糖指数，低于55%的称之为低血糖指数。临床研究中也可以看到，的确在某一餐中进食低血糖指数的食物血糖水平升高较少。血糖升高指数越低，血糖升高的幅度就越小，这是在我国做的一个小样本的临床研究。对于白面包和通心粉同样的碳水化合物的数量，可以看到血糖指数高的白面包它对于血糖的影响和血浆胰岛素的影响都是更高的。低血糖指数的饮食有利于长期的血糖控制。因此我们提出低血糖指数的食物有助于控制血糖，蔗糖引起的血糖升高幅度并不比相同能量的定分所引起的升幅过高，但是过量的果糖可能不利于血脂的代谢，因此不推荐在糖尿病饮食中的常规添加大量的蔗糖。第五方面提出膳食纤维。 膳食纤维按照结构主要可以分为可溶性纤维和不溶性纤维两大类。其中可溶性纤维可能会改善血糖的控制，那么添加膳食纤维能够改善即刻血糖和长期的血糖控制。推荐的级别，B级证据，鼓励糖尿病患者多摄入各种富含膳食纤维的食物，但是目前还没有证据支持糖尿病患者膳食纤维摄入量应该高于普通的人群，应该按照每一千千卡15g左右的比例进行摄入，或者是按照美国防癌协会的标准，每天摄入30—40g膳食纤维。在广泛使用抗性淀粉它的长期的有效性和安全性。微量元素的内容。对于糖尿病患者由于以下几条原因需要适当的补充足量的微量元素。一方面是他的饮食受到一定的限制，容易导致微量营养元素的缺乏。另外一方面，由于糖尿病相关的渗透性利尿或者是并发神经病变所造成的胃肠功能的紊乱，都非常容易使无机盐和微量元素缺乏。对于没有得到控制的糖尿病代谢紊乱更为严重，无机盐和微量元素的排出是增加的。严格的素食者和严格限制饮食的肥胖者，摄入会明显不足。老年人可能有较为突出的吸收障碍。对于幼儿、妊娠和哺乳期的妇女，对这些营养元素的生理需求也是增加的。综上原则，使得需要补充。关于推荐目前没有，对于本身没有矿物质缺乏的糖尿病患者，没有明确的证据表明补充矿物质是有益的。也没有明确的证据证实，本身没有维生素缺乏的患者补充大量的维生素会产生益处。但是对于一些高危人群，虽然没有发生明确的维生素微量元素的缺乏的症状和体征，但是如果生理需要量增加或者排出增加，适当的补充也是必要的。研究可以发现随机对照的研究，补充联合的维生素C、维生素E、镁和锌，有助于糖尿病患者的血糖控制，并且能够改善血脂的水平。而在社区中可以看到RCT的研究补充多种维生素和矿物质一年，能够显著的降低感染发生率。因此虽然不推荐常规补充大量的抗氧化剂，但是对于容易缺乏的患者可以适当的补充，来减少代谢。各种各样的植物化合物现在越来越登场于我们的临床研究中，那么然而，能够看到的随机对照的研究中，每天补充2g的植物甾醇，可以降低低密度脂蛋白胆固醇的水平，并由此而降低蛋白冠心病的风险。甜味剂。研究表明，糖尿病患者适量摄入糖醇和非营养性甜味剂是安全的，可能对降低体重有限，而是有利的。那么同时还包括非营养性甜味剂如阿斯巴酮等。实际上多种膳食结构可供选择进行个体化的营养治疗。我们在最佳的营养膳食结构现实中不太可能存在。以低碳水化合物、低脂肪限制能量的饮食相比较，似乎短期内低碳水化合物那么它的减轻体重的可能性会更高。 同样地中海膳食同样是有益的，那么可以在几项研究中都可以证实能够减轻全因死亡、肿瘤死亡以及心血管死亡的情况，最主要环地中海地区居民以富含单不饱和脂肪酸来源的脂肪、大量的新鲜疏菜水果、适量的。关于饮酒。饮酒是否能帮助控制血糖？答案是否定的，因为它可能通过抑制肝糖的输出造成低血糖，而并非是降血糖。另外酒精，与酒精同时摄入的往往是高碳水化合物的食物，那么更容易使得血糖明显的升高。推荐的证据，D级证据，如果糖尿病患者想要饮酒，最好咨询医生或营养师后再进行，并且严格的饮酒量，女性不超过一个酒精单位，男性不超过两个，每周不超过2次。同时不推荐糖尿病患者饮酒。我们还针对糖尿病常见的并发症，如糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变、糖尿病肝病、糖尿病高血压、糖尿病神经病变、脂代谢异常、高尿酸血症、合并肥胖者以及患者进行营养的治疗。那么主要我们来提及一下糖尿病肾病的治疗。那么这是B级证据，从出现显性蛋白尿起就应该开始限制食物中蛋白质的入量，推荐入量是0.8g/kg/d。对于GFR已经盖世下降，应立即实施低蛋白饮食，推荐蛋白的摄入量在0.6g/kg/d，同时可以补充α-酮酸制剂。在Mete分析中也显示，限制蛋白质的入量能够显著的降低糖尿病肾病患者的GFR。主要是在儿童糖尿病、妊娠期糖尿病、老年糖尿病、糖尿病前期以及糖尿病及肠外肠内营养支持。在糖尿病与肠内外营养支持中可以看到，糖尿病是造成营养风险的常见的一个主要因素，但是它使用肠内外营养的适应证仍然与非糖尿病患者是一致的。目前市场很多用专用的糖尿病制剂来提供给糖尿病的患者，那么荟萃分析也显示，这些糖尿病适用型的肠内营养管饲有助于管饲料或口服营养支持患者的这种血糖的控制。那么一个方法或一个指南的贯彻和实施必须由医生、护士、营养师、患者等等综合来进行服务，主要是为患者服务。一方面进行营养治疗，一方面进行一些糖尿病的教育。这样的《指南》每两年更新一次，一年后审议，然后后效评估一次。那么用于对于支持小组的审核人员进行有效性再评估。因此今后《指南》推广的重点，应当是首先对于指南进行解读，然后对于指南应用后对临床结局的影响进行前瞻多中心RCT的研究，对于医学营养治疗指南操作规范的制定，那么也是在指南制定之后随后进行的，并且需要建立一个糖尿病的临床营养联合门诊。当然这个《指南》由于时间仓促，并且缺乏中国人的一些数据，目前我们中国缺乏大量的营养师或营养医师，对于指南进行学习和推广。那么另外有些医生提出来缺乏可操作性，因为这是指南的特点。 那么医学营养治疗指南的实施和推广需要各方面共同努力和支持，才能够完成。 妊娠糖尿病的生活管理北京协和医院马方 今天我们讲的这堂课是妊娠糖尿病的生活管理。(幻灯2)从这张图当中我们可以看到随着血糖的升高，有巨大儿的发生率也是越来越高。那么我们可能知道，糖尿病的治疗方法由于它是一个综合的一个治疗方法，那么最主要的是饮食，饮食治疗是一个治疗的基础，如果饮食治疗不对的话，其他的药物和这个治疗都是一个空中楼阁的情况。那么在饮食的基础上，我们剩下的两个运动和药物，那么合理的运动，对于血糖的管理降低也是非常有用的，当然药物也是离不开的。除此之外，我们还要注意什么，就是一个糖尿病的教育以及糖尿病的自我监测，这是一个综合性的一个治疗方法。对于妊娠期来说，妊娠期来说，85%的GMD只需要单纯的饮食治疗，那么这个治疗的目的是什么？它主要有以下几个方面：首先是要维持孕产妇体重的合理增长。那么我们不能因为我们控制了血糖、控制了饮食，孕产妇的体重出现了这个下降，这样是不行的，说明你这个方案是错误的。必须要保证孕产妇在整个一个怀孕期间的一个体重的一个合理增长，这才是我们的一个饮食治疗的一个方向。第二是要保证母体的营养需求和胎儿的生长发育。我们必须要认识到什么，我们面对的是一个特殊的病人，那么它不但要保证病人的营养，还要保证病人腹中的胎儿的营养。同时我们的营养治疗目的是要用一切手段使血糖保持平稳，不出现低血糖、高血压以及酮症。最后是预防各种糖尿病并发症，如肾病。（幻灯5）在整个妊娠期糖尿病当中，它的体重也是要保持一个合理增长的趋势。我们看看这张表格，可以看到，对于低体重的这个孕产妇来说，可能妊娠期的体重增加是12—18kg，在中晚期来说每周每公斤，每周体重增加是在0.45—0.59kg。从这一正常体重来说，它就是相对要比前者要低一些，它是11.3—15.8kg，每周增加体重在0.36—0.45kg之间。而对于肥胖的患者，特别是体重指数大约30%的患者来说，她整个孕期体重只增加5.0—9.0pg，每周体重大概是0.18—0.27kg，半斤左右。 那么从中国糖尿病医学营养治疗指南上看，这是我们2010年中国医学会营养学支持委员会和中华医学会糖尿病分会共同合作，制定了我国第一部医学营养治疗指南。在其中我们可以看到，有A级证据，A级里有四种证据，那么我们当然最看重的是A级证据和B级证据。那么A级证据我们可以看到，第一个A级证据，应用营养治疗、血糖监测以及根据血糖控制需要进行胰岛素治疗等综合措施对GMD进行治疗，这是一个A级证据。那么我们看第二个A级证据来说，从第五条我们可以看到，由于GMD是未来发生II型糖尿病的危险因素，因此建议分娩后应注意改变生活方式，以减轻体重和增加活动量为目标。这个我们可以看到，就是有统计学，这也是有表明。那么妊娠结束之后，大部分孕产妇体重恢复的证据，但是如果说你不控制饮食或者不改变生活方式，那么10年—15年之后复发的可能性二者有显著性的区别。那么在B级证据里我们也可以看到这个，孕前补充一些叶酸和多种维生素，可以降低糖尿病母亲子代中发生神经管缺陷和先天性畸形的风险。它的治疗原则有以下几个方面：第一条，是合理的控制总的能量。我们当然可以看到，每公斤体重大概有30—38kcal，这个比一般的糖尿病的控制的总能量要高一些，原因就是要保证这个母体和胎儿的共同营养，而且避免低热能摄入而发生酮症。碳水化合物应该避免精制糖的摄入，但是不宜过低。所以蛋白质每日摄入约80—100g蛋白质，1/3以上为优质蛋白，这个也比正常人的需求要高一些，正常人我们一般每公斤体重1g左右。脂肪应尽可能适量摄入，但总热能30%以下。同时要增加膳食纤维，降低过高的餐后血糖。少量多餐，每日5—6餐，定时定量进食可以有效控制血糖。这个我们在实际操作过程中我们也可以看到，我们基本上对于妊娠糖尿病的管理不低于5—6餐。那么这个原因有很多，主要是避免餐后血糖的升高。同时配合一定量的体育锻炼，主要以散步为主。如果饮食控制失败，应该尽早的采用胰岛素治疗，不能耽误。那么作为治疗一个，制定一个合理的总热能，我们可以根据个人的饮食习惯，结合病情、年龄、身高、体重，还有你的体重增加、活动强度等来制定一个总热能。那么这是一个总热能的公式，理想体重×30—38kcal/kg。那么我们这个制定总热能的这个主要的目的还是为了达到并维持理想体重，同时避免过低的热量发生酮症状，然后以体重，孕期增长体重10—12kg。对于孕产妇来说每日推荐的能量摄入量，我们可以看到，对于低体重的这个孕产妇我们的热量要求高一些，33—38kacl/kg，平均每天的功能是200—2300kcal。那么对于理想体重来说，30—35kcal/kg，1800—200kcal/d。对于超重的孕产妇来说，那么热能相对来讲稍微低了一点，25—30kcal/kg，普通人来说还是要略微高一点，每天的总热能控制在1500— 1800kcal/d。到妊娠中晚期要在此基础之上平均每天增加200kcal左右。那么我们有文献显示，对于妊娠期糖尿病孕妇中等程度的能量限制，比如说1800kcal/d左右，可以显著的减少生产巨大儿的可能性，以及相关的死亡率。对于推荐的对于推荐的妊娠期的能量、蛋白质、碳水化合物和脂肪摄入量，我们可以看到是中国营养学会制定的，它有一个表格。妊娠有轻、中、重三个方面，作为中等体力活动来说我们每天的能量在2500kcal，那么蛋白质从这个75—90g。那么脂肪我们可以看到每天大概控制在70—80g之间，包括你的烹调用油和食物中所含的脂肪。妊娠期糖尿病虽然血糖偏高，但是糖的利用率却是不太高，所以机体仍然需要比较多的能量和糖类以满足母体与胎儿的需求。对于中、晚期的妊娠期糖尿病应该保证每天都要增加200千卡的能量，而肥胖孕产妇不应该过分的控制饮食，体重不足的孕产妇可以相应摄入较高的能量，以保持适宜的体重增加，还要根据具体的情况随时调整。（幻灯11）这是一个简单的理想体重的公式，那么大家都很熟悉，身高-105，有正负10%的这个范围。那么肥胖和消瘦的标准是以这个，跟理想体重相距20%。(幻灯12)我们可以看到这组图形可以显示，那么对于糖尿病组的患者和糖耐量低减组患者，那么跟正常对照来显示看，在热量摄入上有较大的差异或者是显著性差异。（幻灯13）那么对于三大营养物质来说，热能热源质来说，我们也可以看到，在碳水化合物这方面，在脂肪这方面，在蛋白质这方面，我们看看这个对照组还是明显低于这个糖尿病和糖耐量低减组。那么从应用食物频度法了解，这些对不同种类食物的摄取情况来看，正常组在谷类，这个谷类、肉类这方面是跟这个糖尿病患者，糖尿病组以及糖耐量低减组有显著性差异的。然而，就是说这个糖尿病患者在这种蔬菜类、水果类，以豆制品来说要略于正常组。所以通过这个两个图形我们可以了解到，对于糖尿病患者来说和糖耐量低减组来说，它在热量的摄入上要远远高于正常组，同时对于高热量的食品，比如说谷类和这个动物性的这个食品当中也是要高于正常组。 那么我们知道，我们对于患者来说，要求每一餐或者每天都是应该这个平衡膳食的摄入。那么为什么要用平衡膳食？因为任何一种食物都没有，无法含有全部营养素，只有通过多种食物的混合才能达到营养的齐全。因此我们每天应该至少吃四大类的食物，比如包含我们这个，所有食物分为四大类，一个是谷薯类，它以主食为主。那么菜果类就是我们的蔬菜水果。还有一个就是动物性，提供优质蛋白的，就是肉蛋奶豆类，还有油脂类。那么食物品种多样化是获得营养全面的必要条件。应当做到什么？就是主食粗细搭配，干稀搭配，副食荤素搭配，不挑食。（幻灯16）这是我们食物多样化的一个宣教的一个片子。对于影响血糖的因素来讲，首先是碳水化合物的数量，因此我们在这种糖尿病患者教育中，重点要强调一个数量的观念，把数量控制好了，才有可能达到一个控制好整体的总热能。那么其次是种类，糖的种类、淀粉的种类，还有加工的方法。那么比如说我们糖尿病患者，不主张糖尿病患者喝粥，为什么？因为这种很消化吸收的食物，那么它就很容易变成这个多糖进入血糖，可以影响餐后血糖的增高。最后是食物的这些混合成分，影响的这个因子依次减弱。也就是说，首先是数量，其次是种类，然后加工方法等。那么在我们糖尿病患者控制当中，我们有一个血糖生成指数的一个概念的引入。那么血糖生成指数，实际上我们可以看到，在这个1997年世界卫生组织已经肯定了它这个血糖生成指数概念。血糖生成指数是指含有50克有价值的可吸收利用的碳水化合物的食物和同样量的葡萄糖，在一定时间内体内血糖应答曲线下面积的百分比。也就是说，我用50克葡萄糖作为一个血糖应答曲线，那么和50克相对应的食物摄入之后的血糖应答曲线二者相比，那么越接近1就说明它越容易引起血糖的增高。那么这里头还有碳水化合物的分类的问题。（幻灯20）这张图形。有的碳水化合物在小肠可以快速的吸收和消化，消化和吸收。那么这种就是不利于血糖的控制，特别是餐后血糖的控制，有的总是在整个小肠中缓慢的进行消化和吸收。当然还有给予膳食纤维和抗性淀粉这类东西，它就是大肠那部分进行消化和吸收，便于病人排泄。因此我们可以看到，我们在选择碳水化合物种类的时候，应当选择在整个，首选应该是这个在整个小肠中缓慢消化吸收这类的碳水化合物，而抗性淀粉和膳食纤维我们可以作为它延缓餐后血糖升高的一个组分进行选择。血糖生成指数的评价我们可以看到，血糖生成指数大于70的这是高血糖生成指数，那么中血糖生成的食物都是在55-70，低血糖生成指数食物是小于55。我们对于血糖生成指数来说，它不能够完全解释有些食物为什么能够使血糖升高，而有些时候高血糖食物并不能完全升高血糖。这个我们还可以有一个，人体的消化吸收能力与食物中碳水化合物的含量是有关系的，那么这里头我们可以看到典型的代表就是西瓜，它是比较甜的一种水果，它的血糖生成指数也是比较高，在72%。但是100克西瓜含碳水化合物只有5.5g，因此我们得出它的血糖负荷是72%× 5.5=4。所以我们可以换句话说，虽然西瓜的血糖生成指数比较高，但是对于餐后血糖的影响并不显著，并不高于其他的这个水果，那么这是因为它的血糖负荷比较低，也就是说它其中100克中碳水化合物的含量比较低。那么这个血糖负荷大于20算高的，11—19算中间，血糖生成指数小于10是很低的。那么可以看到西瓜它是血糖负荷比较这种水果。所以血糖生成指数和血糖负荷的影响因素主要是也以下几个方面：一个是淀粉的糊化程度，糊化程度越低，消化吸收率就越低，比如说燕麦、荞麦等。还有食物的物理特性、支链和直链的比例，还有纤维的含量，蔗糖和麦芽糖的比例。（幻灯24）这是一张常见的食物的血糖这个生成指数的值。我们这里可以看到，一个典型的红色的这个食物，白面面包，我们可以看到它的血糖生成指数是105.8，而高于这个葡萄糖的这个值。所以就是说我们可以看到这种精致的主食对于餐后血糖影响肯定是比较大的。我们也都知道，过去我们做这个糖耐量试验，也叫馒头试验，就是吃2两的馒头，我们就测一下他的血糖指数，这也是一个道理。也就是说，它的血糖的生成指数跟葡萄糖值很接近的。那么白面馒头也是比较高88.1，我们可以看到粗粮当中，比如说荞麦它只有59，属于中度偏低的，像绿豆挂面它只有33。从循证医学的角度来看，A级证据首先应该推荐健康饮食中包含的全谷类、水果、蔬菜和脱脂牛奶。那么其次，对血糖的影响来说，碳水化合物的总量要大于种类。那么甜味剂是安全的。那么同时应该建议用食物交换份法来监控碳水化合物的总量，达到血糖控制的关键策略。在B级证据当中我们可以首先看到，第一个计划，就是接受个体化营养治疗以达到治疗目标，应该由注册营养师来完全这项任务，也就是说由专门的营养医师或者营养师来完成这个个体化营养治疗。那么对于强化胰岛素治疗的患者应该定时加用碳水化合物。鼓励摄入膳食纤维，但没必要太多，太多也会影响他的肠道功能。那么C级证据当中我们可以看到，过低的限制碳水化合物，比如说每天小于130g的方法，不应该推荐给糖尿病患者。所以蛋白质来讲，我们每天供给量大概是在这个，刚刚我们说了80—100g。那么实际上来说，就是占热能的10—20%，每公斤应该不低于1.5g。但是对于糖尿病合并肾病应该说是要适当的给予低蛋白的这个饮食。那么其中对蛋白质的结构来说，动物和植物的各占50%。那么我们在循证医学上来看，蛋白质不会对血糖产生过多的影响，但是为了避免这个负荷过重，还是不影响超过20%。 限制饱和脂肪酸的摄入。大家知道是我们创造美味佳肴不可少的东西。我们可以看到有看得见的脂肪，比如说我们所用的各种烹调油、动物油、动物外皮等。还有看不见的脂肪，我们也都知道动物性食品，为什么我要限制它的量？因为它虽然看上去瘦肉、很精制的瘦肉，实际上它的脂肪含量也是不低。那么特别是像坚果类的东西，我们有的人吃这个花生、瓜子，拿这个东西说少吃点饭，拿这个东西来抵挡一下饥饿，那么会适得其反的，因为它里边脂肪的含量非常高。那么过多的摄入脂肪肯定会产生过多的能量，我们知道每克脂肪这个产能是9，远远大于碳水化合物的4和蛋白质的4。那么过多能量还会与心脑血管疾病发生有关系，同时可能影响体内胰岛素的活性并使血糖升高。因此我们要求脂肪的量要低于总热能的30%，其中多不饱和脂肪酸、饱和脂肪酸和单不饱和脂肪酸提供剩余的热能。那么可以看到，对于单不饱和脂肪酸来说，它能够降低餐后血糖和血甘油三酯，但是过多则容易增加体重。所以来看，基本上是以10%为限，对于饱和脂肪酸来说可能要求的更高一些。那么肥胖将会是造成这个糖尿病这种风险的这种原因。那么从循证医学角度来看，饱和脂肪酸应该小于10%，而对于出现血脂异常的患者更严格控制在7%以下，胆固醇应该控制在每天不超过300mg。应该最大的程度上减少反式不饱和脂肪酸的摄入。多不饱和脂肪酸≤10%左右。增加膳食纤维，那么主要是考虑它的特殊的功效，那么它在胃肠道不能被消化，不能被消化和吸收而不可以产生热量。那么对于膳食纤维来说，我们已经知道了它能够降血糖、降血脂、通便的这种作用，那么同时它还能够减少饥饿感。那么我们常见的有两种，一种是可溶性膳食纤维，一种是不溶性膳食纤维。那么可溶性纤维在我们食物中最常见到的是燕麦、荞麦、水果中的果胶、魔芋、藻胶等。不溶性膳食纤维我们大家也很熟悉，比如说谷物的表皮，就是麦麸等，水果的皮核。那么每日的膳食纤维的摄入应该把握在25—30g。所以对妊娠糖尿病患者提供丰富的维生素和矿物质，比如说适当吃点粗粮来补充维生素B族，新鲜的蔬菜保证维生素C，奶制品、豆制品、海产品保证钙摄入等。还有包括铬、锌、钠等。对于钠来说，我们对妊娠糖尿病患者来说是要适当的限制在6g，如果合并高血压应小于5g。对于糖尿病患者来说我们没有明显的物质表明补充维生素和矿物质对它有显著性的影响，但是妊娠期补充叶酸和补钙防止骨病这是必须的。不推荐常规补充抗氧化剂，因为其中有效性和安全性尚待考证。坚持少量多餐，定时定量定餐。少量多餐的目的是既不能营养的充足，又可减轻胰腺的负担，同时有利于血糖控制。那么每日至少3餐，注射胰岛素的患者应该4—5餐，可以预防低血糖的发生。我们大家也都清楚，特别是到了妊娠的中晚期，随着患者的这个，随着这个孕妇的肚子逐渐增大，那么它可能对这个胃的这个挤压也是存在的。 所以如果说我们想用3餐来保证整体的营养这是不太现实的，因此都建议用少量多餐，一个是减轻胃肠道的负担，避免一次性摄入以后引起血糖升高，同时更是为了保证母体和胎儿能够保证得到充分的营养。那么定时定量定餐，与药物作用、运动时间保持一致，要与它一致，使血糖不会波动太大。在糖尿病当中常遇到的问题。特别是，首先是特别是饥饿难忍怎么办？特别是比较胖的病人经常有这种问题。那么我们知道，首先要知道这种饥饿它是一种病症，是糖尿病的一种症状，如果血糖控制好了，这种症状会随之减轻，也就是饥饿感会随之减轻。那么可以有一个适应期，一般来说我们4—5天这种饥饿，这种胃肠道也能够适应了，我们知道胃是伸缩性很大的一个器官，我们知道这个胃实际上可以慢慢增大，当然它也可以慢慢的缩小。那么我们适应几天以后，我们去少量的适应几天之后，他的胃口也会逐渐的，胃容量会逐渐的适应这种进食少量的这种情况。那么同时你可以采用什么，多吃点低热量、高容积的食物，比如各种蔬菜，我们可以先用各种蔬菜，吃两种蔬菜垫底，使这个热量，高热量的食物我们少吃一些。所以将进行少量多餐，将正餐的主食匀出1/4的量作为加餐。还可以用粗粮代替精制粮，有更强的饱腹感。同时还要注意，口味要清淡一点，通常有一句话叫做淡而无味，所以做清淡的时候，他的这个食欲就不那么旺盛，就不会吃的太多。对于水果来说，不光是妊娠糖尿病，很多糖尿病患者对水果都有很多的疑问，到底能不能吃？什么时候吃？吃多少？这还是有一些特殊要求的。首先我们必须肯定水果它是很富有营养的东西。那么糖尿病患者可以选择水果，但必须掌握时机还有数量。那么所谓时机，实际上就是应该，大前提应该血糖控制相对平稳，如果你血糖还有波动，这个时候还要吃水果，显然是不太适合的。所以时机是血糖控制相对平稳。那么还应该把水果的热量计算到你的每天的总热量当中，减去相应的比如说碳水化合物的量。最好两餐之间做加餐用，这样来说既不至于血糖太高，又能防止低血糖发生。那么当然有些水果还是这个碳水化合物含量比较高或者甜度比较大，比如香蕉、红枣、荔枝、柿子、红果这些东西。同时你也可以监测血糖寻找出适合自己的水果。如果说这些东西你都记不住，那么我就劝大家记住一个字，可以把吃水果变成尝水果，尝一口。当然甜味剂来说，现在应该都证明是安全的、可行的，根据自己的需求食用。如果说在妊娠糖尿病控制饮食过程当中出现了酮体阳性，出现了酮体阳性，那么说明我们这个能量不足，啊，能量不足。应该及时的补充充足的能量，减少脂肪摄入，同时大量的饮水，加快尿酮体的排除。那么对于热能来说，不能控制过低，还要少量多餐。当然酮症你要鉴别，那么到底是妊娠期酮症酸中毒还是饥饿性酮症，要鉴别清楚，才能采取更准确的相应治疗。 妊娠糖尿病和高血压来说，对于合并高血压的患者来说，我们首先要严格的控制钠的摄入，每日不超过2g。同时避免含盐高的其它食物，比如说熟食、罐头、腌制品，还有一些外卖的油炸东西。那么酱油也要注意，酱油和盐它是有等换的，不能说我不吃盐多吃酱油行不行？不行，6ml的酱油等于1g盐的量，因此地要控制在盐不超过2g，那么你酱油每天也不影响超过12ml。那么在医生建议下可以适当的用钾盐代替钠盐，尽可能的培养清淡口味。那么血糖控制理想，体重不长怎么办？那我们还是应该首先相等了解饮食摄入的情况，然后根据他的具体切断采取一些特殊的方法，比如说补充糖尿病患者适用肠内营养制剂，包括这个全营养素、蛋白粉等。尽可能的保持体重有一个基本的、合理的增长，至少不能降。当然在孕期饮食还有一些误区，那么这些误区也是造成这个妊娠糖尿病患者增加的一个原因，比如说多吃坚果类，给孩子补脑，那么可能吃很多坚果造成什么结果？结果就是热量的大量超过，直放站热能比太高。那么控制糖尿病并不会造成母体和胎儿的营养缺乏，那么首先我们在控制的原则当中，我们首先就要保证一个合理的体重增长。因此我们这个在进行饮食控制，我们制定原则的时候就一定要考虑到母子双方的原因。那么最要忌讳的是这个不吃或者少吃来减少这个血糖增高，这样来说就造成身体营养的缺乏。那么特别是还有很多像这种分娩之后就不要控制饮食了，这是一种错误的观点。那么还要多吃一些这种补品，比如人参、红枣、枸杞，其实这些东西对糖尿病患者来说并不是很有用。我们在下面一看，就是说是一个妊娠糖尿病患者孕妇，我们举一个例子。我们对于见到一个妊娠糖尿病患者来说，我们首先要计算她标准体重，根据她的标准体重我们给她算出每天应该控制的总热量。那么根据它这个总热卡我们给他算出他应该吃多少份的这个食物，那么再根据这个，把这些食物转换成这个每顿的这个食物，然后合理的安排一顿三餐，包括午餐当中。同时根据食物的安排制定一个平衡膳食。这是一个不同能量糖尿病患者饮食内容的一个交换份，我们常看到1800卡来说，应该每天主食能吃到6两，一份菜，还有3两的肉蛋，以及500ml的奶类、豆浆类。（幻灯45）这就是我们说的四大类（八小类）的食物。（幻灯46）那么这是食物交换的一个等值交换表。我们可以看到在主食当中每25g我们多数一个单位，当然还有100g的土豆也相当于25g的碳水化合物和热量，还有一个中等大小的老玉米棒子，就是200g左右，也是合半两。 （幻灯47）这是蔬菜等值的这个交换份表，我们在这里特别要注意什么？我们忽略的，比如说百合、芋头这些东西含糖量比较高的，那么更容易忽略的比如像毛豆和豌豆，这类淀粉含量也都非常高。我们大家知道，老北京有一个小吃叫豌豆黄，是吧？那么这些来说，它为什么做成豌豆黄？那是因为它的这个淀粉含量非常的高。所以特别到夏天我们这个容易吃的盐水毛豆，对糖尿病患者来说这些东西不是非常好的食品。（幻灯48）这些等值的油脂类的食品交换份，我们可以看到两个核桃仁，这个20粒的花生米，就相当于这个10g油的这个、一汤匙油的这个热量。（幻灯49）这是国内外对于这个慢病疾病营养治疗的模式，那么就是说也差不多，也是金字塔形。那么在控制饮食中常遇到一些问题，主要是说这个，讲解来说也非常的复杂，操作也不太灵活，因此我们就给，可能会出现，就是说患者不理解你的饮食计划或者饮食安排，依从性比较差，所以希望一个。手掌法。比如说你每天所需要的主食相当于你的手掌两个拳头这么大小，水果相当一个拳头那么大小。吃的动物性食品相当于掌心大小一块，厚度相当于小指厚度。那么你的蔬菜，每天需要的蔬菜是你两个手能抓住的蔬菜，当然最好都是那些低碳水化合物含量的蔬菜。对于脂肪来说，限制在拇指尖一端（第一节）那个厚度，每餐不超过250ml低脂奶。（幻灯53）这一个糖尿病患者的一个进餐的，一日三餐的一个饮食举例，我们可以看到早餐有奶、有蛋、有主食，中午午餐比较丰富，晚上那么是比较清淡一些。那么还要鼓励患者进行饮食，记录你的饮食，也就是我们要做饮食日记。目的是什么？帮助你准确了解进食的量和你的血糖的关系。在记录饮食的同时要监测血糖。当然营养医师在这里起了很决定性的作用，那么帮助患者制定他的食谱和每天需要量，进行患者的宣教，帮助患者监测血糖。那么一个成功的一个妊娠糖尿病营养治疗它应该达到什么目的？应该是始终如一的控制你的总热能，在这个前提下，尽可能享受你生活的乐趣。我们可以看到，我们要求我们的饮食的原则，生活的这个合理方式，要与你个人的文化背景、饮食习惯、爱好相吻合，这样才能有利于长期坚持。同时在这个总体治疗中，医生、营养师、护士、患者、家属要共同合作，携手共进。 食品交换份和血糖指数在糖尿病医学营养治疗中的作用北京协和医院马方 今天我们跟大家讲的题目是食物交换份和血糖指数在糖尿病医学营养方面的应用。(幻灯2)那么对于食品交换份来说,首先是由协和医院来首先创造和使用的。那么它的一个，从这儿我们可以看到，同类的食物它可以进行交换。什么概念？我们可以攀登这个窝头，是一个半个窝头，或者一个土豆，它们的热量是等同的，因此在这个我们糖尿病患者交换和互相进行替代，这是交换的一个理念。那么它的特点是什么？首先便于了解和控制总能量，那么我们知道我们每天的食物，把我们全天的食物可以分成四大类食品，那么这四类食品当中我们每份所含的能量需给它固定为9000千卡左右，这样可以估算每日摄取多少热能。那么我们也知道，我们对于糖尿病患者的饮食控制，首先控制总的能量，所以如何准确地判断你的食物的，每天摄取的食物能否是在总热能的范围之内或者是，就是可能相差不远，所以就是你要用交换份以后就能够很容易估算出来。那么我们算一算我们这天吃的食物总共有多少份，根据我们的总热能我们就很快能够估算出来，大约我们吃的东西合理不合理。第二个特点是易于达到平衡。那么只要你每天的膳食，包括四大类食品，即可构成平衡膳食。第三，能够做到食物多样化。那么同样的食物你可以任意选择，避免选食蛋雕，使你感觉到，患者感觉到进餐是一种享受，而非是一种负担。什么概念？比如说我每天要吃6份主食，那么我可以2份选米、2份选面，2份比如选择这个挂面或者是粗粮等。那么我们进食，我们的这个蔬菜500g一份，那么我可以选择250g的白菜、250g的菠菜，那么也可以当天控制在3种，主要控制在500g一份左右就可以。同时也利于灵活掌握，那么患者掌握的糖尿病营养治疗的知识，就可根据病情，在这个总的原则范围内灵活运用这个。（幻灯5）这就是刚才我们说的就是四大类，这就是它的这个图形。 具体我们可以看到，在第一排，谷薯类里的第一排当中我们看到，我们可以把25g的米，大米、小米、糯米可以互相进行交换的，同时可以互相交换等同数量的粮食，包括25g面粉、玉米面、高粱等，燕麦、莜麦等，还有各种各样的这种挂面，还有各种各样的豆类，绿豆、红豆、豌豆等。还有比如说这种点心类，饼干、烙饼等。那么当然还有一些就是说熟的这种制品，比如说馒头、烙饼、、烧饼、窝头等，那么这个就是以35g为一个换算单位，它是可以跟25g米、25g面进行交换的。那么另外还有比如说我们旁边的一些，含碳水化合物比较高的这种，我们也会算在这个食物，比如像土豆，我们的常见的、也常吃的，那么它100g土豆做一个交换份，它的热量或者它可以25g的米、25g的面进行交换和替代。那同样后面这张也可以显示，比如中等大小的玉米棒200g左右，也相当于一个食物交换份，能够跟25g的米面进行替换。所以来说，从这张图形可以看到，我们选择主食可以丰富多彩，我们可以选择我们熟知的，大米、小米、糯米等，米面等，也可以选择常见到的烧饼、烙饼、面包、窝头等。只要我们把这个每个交换份的数量掌握好，那我们就能把它摄入的这个每天的主食至少是丰富多彩。那么蔬菜我们也可以看到它也分成了几块，那么第一排像什么叶子菜、什么芹菜，瓜类的一些东西，茄子、丝瓜、黄瓜等，我们可以看到它们是以500g为交换单位。那么往下看，白萝卜、冬笋，相对而言要比前面几种蔬菜碳水化合物高一些，那么它是以400g为交换单位。也就是说你要吃白萝卜吃400g，相当于吃500g这个白菜这种能量。那么越往后的排列来看，越往后它的这个碳水化合物的就越高，比如说南瓜、这个菜花只能选用350g为交换单位，因为它含糖量也比较高。另外像豆类，扁豆、蒜苗250g就相当于500g的白菜提供的碳水化合物的含量，所以因此蒜苗、扁豆不是糖尿病患者的这个理想的需求。那么再看另外一个就是胡萝卜，大家可能知道也是淀粉含量比较高，另外糖分也是比较高。那么还有一个就是我们大家都知道的，山药、藕、凉薯等，这个它只有150g就相当于500g叶子菜的这个热量。很容易被我们忽略的，就是百合、芋头，特别是最后一种豌豆、毛豆，这个碳水化合物也是非常之高，它只有100g或者70g就相当叶子菜500g的热量。特别是我们大家比较熟知的这个毛豆，那么夏天的时候大家都爱喝一点啤酒啊，就着一点盐水花生、盐水毛豆，这类我们要注意，这个热量是非常高的，对于糖尿病患者来说要注意避免这类东西。 那么豌豆更不用提了，那么大家都知道北京有一个小吃叫豌豆黄，那么能做成那种糕点的那必然它淀粉含量都非常高。所以在我们对糖尿病患者来说，虽然受到一点限制，但是大部分蔬菜我们还是可以放开吃的，比如说大部分的叶菜、大部分的瓜菜等，只有少部分的四五种、五六种需要注意它的这个不要经常出现在你吃的蔬菜里。那么对于水果来说也是可以同样交换的，它是150g为一个交换单位或者200g左右的交换单位。比如我们常见的苹果、梨这些都是200g，桃、包括这个杏都为交换单位。那么对于西瓜而言，它的水分含量比较大，它500g的带皮西瓜相当于200g的一个带皮的一个苹果的热量。当然水果要进行选择的话，那你要根据它要减去一份碳水化合物的数量。还有比较高的像柿子、荔枝这些东西最好我们尽可能的不要选择它，因为这些糖分含量比较高，很容易引起血糖、餐后血糖的波动。实际从这张表上我们也可以得到一个结论，大部分的水果，我们爱吃的水果，比如像草莓、苹果、梨、柚子、橘子、猕猴桃、西瓜，都是我们可以选择的，只不过必须我们注意要合理的控制一个量，每天最好不超过1个交换份，同时要在你的血糖控制的比较平稳的条件下，在两餐之间摄入它为好。那么这个等值的肉蛋类，我们看到生食的东西，比如说我们常见的这个瘦肉，牛羊肉也好、猪肉也好，50g为一个交换单位。而蛋类以60g为一个交换单位，一般就是中等大小的一个，那么它的热量，就是蛋白质基本上等同的，而熟制的东西大概是生肉的一半左右的数量，我们可以看到熟的火腿、香肠只有20g，叉烧肉这种熟食，包括这个酱肉、肘子之类的东西25g，牛肉什么的大概35g，基本上这个生食的一半左右。比如生的肉制品跟熟的肉制品相比较，它在重量上有一个一倍左右的差距。那么还有，可以看到，我们大家爱吃的鱼类、虾类这些东西，那么它的热量就稍微比较高一些，为80g左右的一个单位。而一些水发的一些东西，比如说水分含量比较高的，比如说兔肉、蟹肉、鱿鱼，这些东西大概在100g左右，也就是常见的、常选的牛肉、瘦猪肉一倍的量，比如作为鱼类来说,它可能就是水分含量比较高一点，是生的一倍。大家可以看到，就是熟的东西跟生的比，熟的是生的一半。而水发的东西或者含水量大的东西，也就是那个生的一倍。我们来经常这么换算。那么对于等值的豆类和大豆食品来看，我们可以看到这个20g左右的干豆类、豆粉，它是一个交换单位。那么对一些干的豆制品，比如像腐竹只有20g，差不多，跟那个干豆类结果是一样。而作为豆制品，比如说豆腐丝、豆腐干，那么就是50g，是干豆类的一倍，而这种豆腐那么就更高100g，相当于一个交换份。南豆腐当然比这个北豆腐又加了50g，那么最后400g的豆浆算一个交换单位。那么这个也不是很复杂，比如说这个干豆类25g，豆制品50g，豆腐100g，南都更多一点，豆浆就是400ml。 那这个是奶制品，奶制品来说我们也是，奶粉的这个东西我们是20—25g，包括奶酪，这是一个交换单位。而酸奶和牛奶来说，一个是130g，一个是160g，基本上是这么一个交换单位。这类好点，问题不是很严格。最后一个就是一个等值的一个油脂类的一个食品交换份，那么大家知道这个可以看到这里头，我们每天的油脂的这个摄入量或者说是这个烹调油的选择，一般来说是控制在这个两个汤匙左右，20g左右。那么从这里我们可以看到，那么用油脂来说我们可以10g为一个交换份，也就是一个喝汤的汤勺，那么就是一个交换份。40g的西瓜子，不到一两的瓜子，带皮的西瓜子，它也相当于10g油，两个核桃仁，20粒左右花生，它也相当于一勺油，包括半量的这个葵花子同样也相当于一个10g油的热量。所以从这里边我们可以看出什么？就是对于坚果类的东西，它里面脂肪的含量是非常的高，你可能吃了一小把的花生、一小把的瓜子，就相当于吃了一小勺油。因此我们不建议过多的选用坚果类食物，应该把这个控制在一个合理的数量之内，比如说10g、15g，同时适当的再减去一点烹调油的用量。那么我们熟悉了我们这个食品交换份的这个内容之后，我们可以把它应用到一个实际的例子当中，比如说我们看到一个糖尿病的患者，身高比如说，就是身高这么多、体重这么高，它的职业是一个就是办公室人员，那么主要现在想考虑一下饮食，怎么控制？那么我们就看如何用食品交换份法来计算每日摄入的总热量和食物的数量？首先第一步计算标准体重，65公斤，实际上85公斤，那么他就是肥胖，就是轻体力劳动。那么这样来看的话，我们每天给他选择的热量供应的数值是20—25千卡/公斤体重/日。那么平均23千卡的话我们就算一算，一天给他供应1500千卡。好，1500我们除以，我们刚才说了我们每个交换份的热量都是90，1500÷90那么大约合17份，也就是说他一天吃的食物应该有17份。那么可以根据他的饮食习惯和爱好选择并交换食物。同时把这个食物安排到各餐次当中，制定平衡膳食。主食我们可以看到，应该占热能的比如50%左右，55—60%之间，那我们可以通过计算来算就是什么？就是17个交换份×55%×25大卡等于这个9.4份，233克，也就是9份左右的这个主食。那么蔬菜1份50克，奶制品1.6份250ml，鸡蛋1份，瘦肉2份，油脂类2份，合起来大约有17份。 一般来说就是说我们每天都基本上这个下边变动不太大，比如说1份蔬菜，1.6份的豆奶制品，1份左右的这个蛋类，2份左右的瘦肉，2份左右的油脂，那最简单的你们将来就是说以这个蓝本，就是把这个，比如你今天吃多少份之后，减去下边比如说，就是减去下边的8份，减去了8份了以后剩下的就是主食的含量。当然这个是一个大的普遍的原则，你可以根据这个具体情况，比如说这个人发展偏瘦，需要补充优质蛋白，那有可能就是说这个加1份这个蛋类，减去1份主食也有可能，根据具体情况，但是总体原则是差不多这个方案。那么你可以看到这是一个1500千卡的话应该是这个17个交换份，1400是16，1600是18，那1500就是17，17就是说它其他的份额都是相同的，比如说菜类、菜果类、肉蛋奶类，还有就是油脂类，那么主要是主食上有一些变化，那么我们把他的主食份额就定为9份。9份你可以去分配到三餐当中，早餐3份，中餐3分，晚餐3份。当然你也可以就是按照早餐比如说是2份，中午比如说是这个4份，晚上比如说是这个3份，也可以。那么还有一个，在前面我们讲了食物交换份，实际上是什么？让你首先是如何把握住自己的这个数量，这是最主要的，占我们总的数量，包括吃多少数量的主食，多少数量的肉食，多少数量的这个。那么下面还有就是什么？具体的食物种类的选择。当然在这个食品交换份我们也提到了一些，比如说像水果，我们也说了，有些水果像荔枝、柿子糖份比较高，是吧。那么它的这个1份跟一个苹果1份的数量还是有差距的，因为什么？它含糖量比较高，含淀粉量比较高。那个蔬菜里讲了，可以看到我们把那个豌豆、毛豆70g作为一个单位，而把这个叶子菜500g作为一个单位。为什么？它里边的淀粉含量不同。那么当然你记不住的时候你还要注意什么？你可以选择一些，在选择的时候还要考虑什么问题？就是一个血糖指数的问题。什么叫血糖指数？我们知道，就是说它的定义是：含有50克有价值的碳水化合物的食物和同样量的葡萄糖，在一定时间内体内血糖答应曲线下面积的比分比。那么换句话说，就是你吃了50克葡萄糖以后产生的血糖应答曲线下的面积和你吃了50克食物以后产生的血糖应答曲线下面积，这两个面积相比，越靠近的，越达到100%，越靠近100%的，那么他的血糖指数就越高，那么也越是最好就是少选。那么在1997年前后世界卫生组织已经肯定了在糖尿病患者的这个教育当中引入血糖生成指数的概念。那么它的血糖指数的意义在于什么？就是低GI食物在体内相对来说消化比较缓慢，那么血糖上升的速度也比较慢，血糖升高的幅度也相对来说比较减少，从而降低了一日三餐的胰岛素分泌量，能够使糖尿病患者很好地控制血糖，并对健康人群也有同样的指导意义。那么有研究表明长期的低GI食物可以降低II型糖尿病和心脏病的发病率。低GI食物可以帮助超重人群延长饱腹感，减少食用量而达到减肥的目的。当然对于血糖指数来说它有一定的缺憾，为了弥补这个缺陷我们引入了血糖负荷的概念。那么血糖负荷就是指血糖指数乘以食物中碳水化合物的数值。典型的代表就是西瓜，它的血糖指数是72%，但是100克 西瓜当中它含有碳水化合物的含量只有5.5克，因此它的负荷就是72%×5.5=4。那么可以看到血糖负荷大于20是高的，中间的是11—19，小于是低的。那么低的血糖负荷的食物也是我们重点选择的。那么也就是说，低血糖指数加上低血糖负荷的概念，更容易指导我们如何选择我们食物的种类。那么血糖指数在应用当中，人体这个，这些血糖指数是我们通过人体的试验中获得的，准确性是比较高的，有助于多样化食物选择。了解了血糖生成指数应用的方法，可以帮助你选择主食，避免这个碳水化合物含量比较高的这些食物。那么特别是我们可以了解到，低血糖指数的食物可以增加你的饱腹感，防止饥饿，延缓这个餐后血糖的升高。同样，那么多选择这些用多种低血糖食物的这个混食，那么可以造成，多种食物的混食也可以造成血糖指数的降低。当然影响血糖的因素还有很多，特别是碳水化合物的是排在第一位的，其次是种类，还有加工方法，还有这个混合的成分，影响因子是依次减弱的。那么对于血糖指数来说它的影响因素，主要是与淀粉的糊化程度有关系，糊化程度越低，消化率就越低，比如说像这粗粮、燕麦片等。同时跟它的物理特性，比如说这种食物是不是粗加工的，是粗加工的还是细加工、精加工的，那么粗加工的食品，那么它这里边的纤维包衣、细胞壁这些东西都在里头，所以难以消化，难以这个，就是说降低这个血糖，糖尿病血糖。那么而这个精制的粮食，比如说像这个精制的米呀、面呀，因为它这些包衣、细胞壁都去除了，那么很容易的消化。当然还有与支链和直链的淀粉的比例，直链的淀粉含量越高，那么消化的比例就越低，比如豆类。同时还与膳食纤维的含量有关系，可溶性膳食纤维增加了，那么就会使肠道的内容物粘度也增加了，从而降低了这个淀粉和消化酶的相互作用，那么精制粮食当中膳食纤维含量比较低，比较低，那么它的血糖指数比较高。同时还跟蔗糖、麦芽糖的比例是有关系的，那么蔗糖是很容易这个转变成葡萄糖。还有食物的酸度，还有脂肪的含量。那么如何理解血糖指数和其进行应用。那么就是含碳水化合物等量的食物对血糖的影响是不同的。那么加工的方法不同血糖指数也可能不同。碳水化合物的化学物理结构影响血糖指数，其他成分也可以降低血糖指数，那么根据血糖指数选择食物和进行食物搭配，容易多样化。控制血糖、血脂效果更好、更容易接受。 那么同时血糖指数是反映一种食物或一组食物本身对血糖影响的一种特异性的指标。那么但是血糖指数并没有考虑总的能量的问题，没有涉及蛋白质和脂肪的摄入量，也没有涉及营养平衡和肝肾功能、血脂等问题。因此，血糖指数仅仅作为一种这个主食，特别主食的一种选择的一种标准，啊，标准，而不是作为这个平衡膳食的一种选择的方法。那么对于血糖来说总能量，对于血糖来说控制总能量是第一的，在这个前提下要如何合理的严格的控制碳水化合物的含量也是非常重要的。常见的血糖的指数,我们可以看到白面面包最高105.8，它是最容易引起血糖升高了，因此我们不会选择它。同时精制的米面，比如像这个大米饭、白面都是在80以上，也是高血糖指数的食物。而我们可以看到，作为粗粮来说，比如黄豆挂面、绿豆挂面，绿豆挂面只有33.4%，荞麦只有59，属于中等偏低的，绿豆是更低的。那大部分的这个水果，比如像樱桃、柚子、桃这些血糖指数也是比较低的。那么低血糖指数膳食和高血糖指数膳食相比较二者有什么不同？低血糖指数的膳食可以升高高密度脂蛋白，降低血脂，降低C反应蛋白，同时降低糖尿病的发生率和心血管事件，改善糖尿病患者的血糖控制，特别是对糖化血红蛋白的表现。糖尿病的肠外肠内营养支持北京协和医院陈伟 今天我要为大家介绍一下糖尿病的肠外肠内营养支持的相关内容。糖尿病和危重症患者在高血糖中普遍存在，其中高血糖包含糖尿病、糖尿病前期和应激性高血糖四种情况。其中在接受机械通气的外科ICU患者中高血糖超过6.1mmol/L以上占75%以上。而糖尿病和应激性高血糖之所以引起临床的广泛关注，是因为它与临床中的感染、伤口愈合的延缓、神经细胞的坏死以及各种急慢性并发症的发生。然而在我国2007年到2008年，由杨文英教授担职的新的糖尿病的调查研究显示，中国目前的糖尿病患者已经达到9300万。对于持续的高血糖和糖尿病并发症它可能会引起多米诺骨牌效应，造成胰岛素抵抗、β细胞功能衰竭、高血糖和糖尿病并发症的发生。除此之外，应激性的高血糖包含一些分解性激素的增加，肝糖原异生和脂肪分解血糖，游离脂肪酸和酮体的增加。 应激性高血糖的后果包括，使得围手术期并发症的发生率增加，急性心梗后心血管事件发生率上升，加重中风患者的脑损伤，以及加重颅脑损伤患者的神经功能损害。高血糖患者在创伤后他的死亡及感染的发生率明显的增加，包括死亡率增加2.2倍，感染率增加3倍，机械通气的时间延长，住院时间延长，住ICU时间延长。2010年Chest这篇文献中，总结出可能影响危重症患者临床结局的相关因素，可以看到与营养支持以及血糖相关性密切程度非常高，包括平均血糖水平、血糖的稳定性、平均每日胰岛素的剂量、平均每日能量的摄入，以及肠外营养输注规能的百分比，既往是否存在糖尿病密切相关。同时在2008年这篇文献中可以看到，糖尿病的患者，那么他和并发症的发生，高血糖的确延长了住院时间以及呼吸机的时间。那么这是在冠脉搭桥患者2297例中可以看到血糖水平越高，它的并发症的发生率是明显的增加，机械通气时间延长。除了高血糖之外，血糖的波动同样影响到对于临床结局的影响，所以血糖波动目前逐渐的重视。可以看到，血糖波动是危重症患者死亡的独立的危险因素。因此在危重症患者进行强化血糖控制，那么正被人们所广泛的关注，由比利时的VandenBerghe教授所倡导对危重症患者进行强化的血糖控制，将血糖控制在80—110，可以减轻外科ICU患者的临床结局，改善它的临床结局。但是那么可以看到，在近期的荟萃分析中，似乎这些研究很多没有在医院的死亡率以及ICU的死亡率中获得一个研究。所以需要重新的来审视到底对住院患者控制的理想程度在什么样的水平是最理想的。由美国的NICE研究中所得到的结论，似乎对于目标血糖控制在140—180，能够达到更加理想的一个血糖的控制，以及更加理想的结局。因为人们各种证据证实，严格的血糖控制造成了医院性的低血糖可能是死亡和心脏并发症的独立预测因素。但是在血糖控制中除了胰岛素的使用之外，更多的因素是在于营养支持对于血糖的控制是否有影响，多数情况下是肯定的，在强化血糖控制组，当能量供给相对固定时，营养支持的变异很大，多数研究没有在早期提供合理的营养支持，在人们进食对于胰岛素的治疗以及强化血糖控制的影响并未考虑。因此我们今天主要介绍糖尿病营养支持的主要是肠外肠内营养支持，那么支持的目的主要是提供适当的营养物质和能量，保证血糖控制在基本正常的范围。同时降低发生心血管疾病的危险因素，预防高血糖的急慢性并发症。 支持的原则，应该考虑实施个性化的营养治疗，避免能量过多或者是不足，同时根据不同的病人和病情，选择可以使血糖、血脂控制在比较理想的方式的，理想状态的营养治疗方式，营养配方和输入方法、剂量。关于宏量营养元素的推荐，不论是美国的营养师协会，还是欧洲糖尿病学会以及目前的英国的糖尿病学会，加拿大的营养学会，都可以看到，在蛋白质的供给、脂肪的供给、饱和脂肪酸的要求、单不饱和脂肪酸的要求以及多不饱和脂肪酸的要求，几个发达国家都差别不大。而在肠外和肠内营养中，谁对于营养治疗更加理想？对此方面的争论仍然在进行。大多数研究中可以看到，肠内营养对于血糖的控制似乎更理想。不仅仅是肠内营养支持的方式，还可以看到经过静脉造成的血糖的控制，可以看到它对于胰岛素的需要量相对来说更低，包括在II糖尿病的一个情况。而对于内源性的葡萄糖GLP-1，那么对于血糖中的影响，在小肠中的影响都可以显示不同的一个营养状况。首先我们来了解在糖尿病和肠外营养中的控制的情况，那么它强调血糖的监测，包括术后，包括危重症患者2—6小时监测一次。葡萄糖的输注比例在每天150g，不超过200g。长链脂肪乳的输入量不宜过高，可以建议以中长链脂肪乳输入为主。胰岛素的应用以短效为主，皮下注射或者是静脉注射。但是尽可能不将胰岛素加入到ALL-in-One中去，以避免胰岛素出现药物之间的相互作用，应该尽一切力量防止低血糖症的发生。对于减少肠外营养相关的高血糖，一方面可以通过强化胰岛素治疗，通过胰岛素与糖的比例来调节血糖，另外一方面可以通过允许性的低摄入，适当的减少能量的摄入。除此之外，还可以将葡萄糖的内容进行调整，那么采用果糖与葡萄糖同分异构体的多少，那么来用部分的果糖来代替。那么由于果糖它在体内不经过，比如像葡萄糖变位酶的影响，直接由果糖激酶代谢为1-磷酸果糖，因此它对于胰岛素，不依赖胰岛素的调控，那么可以在没有胰岛素的参与情况下，直接转化为糖元。因此可以适当的来代替葡萄糖，但是当果糖摄入量大大超过葡萄糖的时候，就会造成吸收不良，因此大量快速输注葡萄糖还可以增加乳酸酸中毒的风险。当然输注不同浓度的果糖和葡萄糖对血糖的影响，可以看到用果糖来代替葡萄糖的确可以获得一个血糖一个理想。这个研究是在5%的葡萄糖和果糖对于血糖不同的影响，所以看到在手术后果糖注射液能够达到一个血糖控制指标。 同时小剂量应用5%，它对于血乳酸和尿酸均无明显的影响。那么即使是把它混合糖，包括6%的葡萄糖，3%的果糖，以及少量的木糖醇，那么组成的复合电解质葡萄糖注射液，那么可以看到同样由于血糖相对的比较理想。但是对于使用ALL-in-One的葡萄糖为主要来源的碳水化合物，对于血糖的影响2009年美国糖尿病协会罗列出应用胰岛素的应用参考。在140mg/dl可以暂时不用胰岛素，随着血糖的增加可以将胰岛素采用静脉泵入的形式，以每小时多少个单位来输注的速度，最终达到血糖的控制。当然当血糖不需要完全使用肠外营养，需要改为皮下注射胰岛素的时候，可以将所需的胰岛素的剂量分为两种，一半采用长效或者是中效胰岛素，而另外一半采用短效胰岛素。这是目前使用的即用型的营养制剂，比如说ALL-in-One的预混制剂，那么可以在肝、肾、脂功能正常的时候那么来作为肠外营养的首选，同时由于它的糖的量是相对固定的，可以根据葡萄糖的比例来调节。(幻灯35)这张演示图显示的是糖尿病患者的输注方法，那么用胰岛素泵，那么在患者中如何去配合一个三通，来输入到患者。(幻灯36)那么这张实际的例子可以看到，胰岛素泵用50ml的注射器，50ml的生理盐水配合50—100个单位的胰岛素，那么这样通过调节泵速来控制患者的血糖。注意糖尿病患者的输液方式，应该尽可能的保证匀速泵入或者是重力滴入，那么停液即停胰岛素，或者是先停液后停胰岛素。调节胰岛素的输注速度，来获得良好的血糖控制，最终监测血糖。但是对于应激性高血糖由于肠内营养的先天性的生理型的优势，使得我们仍然需要首选肠内营养，人群中可以发现，完全肠外营养控制血糖所需要的胰岛素比单纯的肠内营养要多26%，因为肠内营养可以促进内源性的胰岛素的分泌。所以糖尿病专用的肠内营养制剂的特点，那么目前可以分为几个方面来进行调节。首先一方面是通过调节碳水化合物的数量，通过减少碳水化合物的含量，低血糖生成指数，来控制血糖。还可以通过调整脂肪，增加单不饱和脂肪酸或者n-3多不饱和脂肪酸的比例，减少饱和脂肪酸的比例。丰富膳食纤维，增加蛋白质。可以使用作用明确的营养素来有利于血糖的控制，比如说补充铬、补充低聚果糖等。添加抗氧化剂的维生素，包括维生素C、维生素E、Zn、Se以及维生素B。那么同时肠内营养其特点，能够改善胰岛素抵抗，维护肠粘膜的屏障，尽量的减少血糖波动。 糖尿病肠内营养组分的比较，那么可以看到目前临床中所使用的，经常使用的肠内营养制剂，其特点也不尽相同。像康全力，那么它是以减少碳水化合物的入量而适当的增加单不饱和脂肪酸的含量为主，像能全力则是以增加膳食纤维为主体。而早期的比如说像瑞代，那么它是补充膳食纤维，来起到一个作用。这里面反复提到的膳食纤维一方面能够通过可溶性纤维和不溶性纤维来改善能量密度，来降低糖尿病的风险，降低餐后血糖的反应。膳食纤维在改善糖代谢的作用机制，可以增加小肠内容物的黏度来阻碍葡萄糖的扩散。可逆性的吸附葡萄糖，降低肠液内葡萄糖的有效的浓度。它还可以直接抑制或包裹α-淀粉酶，来延长酶作用于淀粉的时间，降低碳水化合物的水解速度。在结肠末端产生短链脂肪酸，再被吸收入门静脉以后在肝脏刺激糖酵解，抑制糖异生，通过改善糖代谢，来增加胰岛素敏感性。增加骨骼肌浆膜葡萄糖转运体-4的数量，增加胰岛素的敏感性，减少外源性胰岛素的用量。因此世界卫生组织推荐膳食纤维的量应该在30—40g左右，或者是每克1.5—2kcal，或者是1克在2个千卡的膳食纤维。这里面提的单不饱和脂肪酸在糖尿病患者，尤其是合并脂代谢异常的患者中是称之为好脂肪，主要来自于橄榄油、山茶油、杏仁、花生、芝麻等坚果。能够增加单不饱和脂肪酸，有利于血糖的控制，提高胰岛素敏感性，以及改善血脂的情况。可以看到高单不饱和脂肪酸的功能可以改善血糖和血脂。目前所采用的高血糖患者的肠外营养的配方的选择，比如说瑞代可以在肠内营养治疗的乳剂由SDA的批准，那么比如说像肠内营养混悬液，像能全力。再有就是像雅培公司的易力佳或益力佳-SR，都是不同的选择。比如说像在瑞代中它是强调用缓释淀粉或者是果糖这样血糖指数的偏低的碳水化合物，来替代原本的糊精或者是葡萄糖，来减少血糖的反应。在2010年的这样的一个荟萃分析中可以看到，低血糖指数配方更加有利于控制血糖。可以看到血糖指数越低，它对于血糖的反应就相对越轻。人们可以通过改良麦芽糊精，那么使得它的血糖指数降低，在体外发酵的速度减慢来减轻它的效应。因此这样的几类系统，包括低聚果糖，也就是FOS和大豆纤维的一个摄入，果糖和麦芽糖醇的一个麝鼠，都能够确保特殊的碳水化合物系统，使得血糖能够明显的降低。那么临床试验也证实，通过补充果糖或者是膳食纤维能够显著降低糖尿病患者餐后血糖水平。 （幻灯55）雅培公司进行的一个非常好的研究，可以看到，那么通过补充不同的制剂，比如说益力佳，减肥的配方，以及益力佳SR。其中益力佳那么它是水剂的以强化脂肪的含量百分比为主，而益力佳SR以缓释的碳水化合物系统为主。可以看到，它们对于血糖的不同的调节的反应，碳水化合物相对的低水平可以减少血糖的反应。同样在胰岛素的水平也是这样，由于没有单糖或者是糖类的一个刺激或者是比较少的刺激，它对于胰岛素的水平也分为相对的糖尿病的配方，肠内营养配方可以有效的减轻血糖。对于肠内营养的管理，我们首选应该是以泵入或者持续滴注为主。鼻十二指肠管对于血糖的影响相对来说更加小一些，而且减少患者胃潴留的风险，速度可以由慢减快，由20ml/h逐渐增加至100—150ml/h。胰岛素可以考虑以中效或者是长效的胰岛素每日两次，依照血糖来调整短效胰岛素的剂量。但是要强调口服降糖药不宜进入鼻饲管和肠内营养制剂一起来使用，而应该先推药，推完药之后进行冲管再是进行肠内营养支持，同时应该尽一切可能去防止低血糖的症状发生。同样是肠内营养，到底是管饲还是用口服，那么它对于血糖的影响会是怎么样？可以看到，对于不同的配方，那么即使除了进行管饲之外，口服的这种引入的肠内营养同样可以来减轻血糖的一个反应。总体来说，对于糖尿病患者的肠外肠内营养支持，应该注意体重及出入量的平衡，控制血糖即控制血糖的波动，保证肝肾功能的正常，来保证长期的糖化血红蛋白的一个理想的水平。那么微量元素及矿物质也应该适当的补充，可以通过SGA，也就是主观全面评定的方法来了解患者营养状况。在2010年肠外肠内营养学会，在2010年中国医师协会营养医师专业委员会和中华医学会糖尿病学分会共同出版的《糖尿病医学营养治疗指南》。那么其中关于肠外肠内营养治疗中也涉及8条证据的支持。其中要求对于糖尿病患者进行营养不良和营养不良结局的一种风险因素进行评估。那么对于应激性高血糖的患者使用肠外肠内营养支持的适应证和非糖尿病患者基本上是一致的。在血糖监测和血糖控制稳定的情况下，使用整蛋白的肠内营养制剂可以用于糖尿病患者，但是应该考虑缓慢的来给予。“糖尿病适用型”的肠内营养制剂有助于管饲或者口服营养支持的糖尿病患者进行血糖指，可能对临床结局是有益的。对于血脂异常的患者应该尽可能选用高缓释碳水化合物和低脂肪的一个配方，比高脂肪的配方更加理想。对于接受肠外营养的患者，适当的提高不饱和脂肪酸的比例，那么对于患者应该更加有益。对于接受肠外营养的糖尿病患者，葡萄糖的输注速度应该控制的相对缓慢，葡萄糖的供能比应该在50%—60%。 好，今天简单的就给大家介绍到糖尿病相关肠外肠内营养支持的相关的内容，那么希望大家能够有一个健康的身体。谢谢大家！