门诊灌流病人病历签字

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1、Xxx人民医院血液透析病历5姓名：住址：性别：起始血液净化日期：年龄：记录日期：主诉：病情经过：既往史个人史：家族史：体格检查T:P:R:BP实验室及器械检查血常规（年月日）：Hbg/L，WBC/L，PLT：/L凝血四项：PTSAPTT:STT:SFIB:mg/dl肝炎病毒血清标志物（年月日）：HBV抗HCVHIV梅毒抗体（年月日）：初步诊断：5行唐县人民医院血液净化室深静脉留置插管操作记录姓名性别男年龄住院号置管部位右颈内静脉置管时间麻醉方式局部浸润麻醉麻醉用药1%利多卡因术者郑义助手向患者及家属交待病情及深静脉留置插管术的必要性、手术可能发生的情况，病人表示理解并签字。患

2、者取仰卧位，肩部垫一低枕，头后仰，偏向左侧充分暴露颈部。常规消毒术野皮肤，铺巾、单，1%利多卡因局麻成功后，以甲状软骨水平胸锁乳突肌前缘颈内动脉搏动最强点外约0.5cm处为穿刺点，针尖指向同侧乳头，与皮肤约呈45度角，边进针边回抽，待有暗红色静脉血流出后，停止进针，沿针尾引入导丝，去除穿刺针，再依次沿导丝引入扩张鞘扩张后，插入双腔导管，拔出导丝，确定导管通畅后，缝线固定，肝素封管，穿刺部位以敷料包扎，术毕。手术顺利，术中及术后患者未诉不适，局部无血肿。请注意插管部位情况，观察病情变化。术者签字：年月日5行唐县人民医院血液净化室深静脉留置插管操作记录姓名性别年龄住院号置管部位右

3、股静脉置管时间麻醉方式局部浸润麻醉麻醉用药1%利多卡因术者助手向患者及家属交待病情及深静脉留置插管术的必要性、手术可能发生的情况，家属表示理解并签字。患者取仰卧位，右下肢外展，充分暴露股静脉部位。常规消毒铺单，1%利多卡因局麻成功后，以右股动脉搏动最强点外约0.5cm处为穿刺点，针尖指向脐，与皮肤约呈45度角，边进针边回抽，待有暗红色静脉血流出后，停止进针，沿针尾引入导丝，去除穿刺针，在依次沿导丝引入扩张鞘、双腔导管，连接血透管路开始进行血液透析治疗，穿刺部位以敷料包扎，术毕。手术顺利，术中及术后患者未诉不适。请注意插管部位情况，观察病情变化。术者签字：年月日5河北省行唐县人

4、民医院建立血管通路前知情同意书门诊号住院号记录日期年月日姓名性别年龄岁身份证号工作单位住宅电话单位电话最终诊断：口急性肾功能衰竭口慢性肾功能衰竭口急性中毒1药物2其它评价：需接受口暂时口长期维持性血液净化治疗条件：建立体外循环进行口直接动脉穿刺口深静脉留置插管术口动-静脉血管内瘘成形术口血管移植1自体2异体3人工血管部位：口左前臂口右前臂口左锁骨下V口左股V口右锁骨下V口右股v口左颈内V口右颈内V注意：因该手术有创伤性，手术过程中可能出现以下并发症，严重时可危及生命，现告知如下，请您仔细阅读，给与理解并签字：口局部穿刺造成假性动脉瘤的形成，严重者需手术纠正．口插管失败，局部出

5、血，组织损伤，血肿，气栓，气胸等．口插管后可导致淋巴液和静脉血液回流受阻，肢体肿胀，插管部位感染，导管阻塞影响透析治疗效果，以致不能继续治疗等．口麻醉意外．口手术出血，神经损伤，远端肢体组织缺血综合症肢体坏死，截肢．口感染，败血症等．口由于患者自身血管条件原因可导致动-静脉瘘手术失败。口动-静脉血路成形术后加重心脏负荷，可能导致心力衰竭，心律紊乱失常，严重者导致死亡。口动-静脉血，路成形术后有可能再次出现漏口血栓形成，阻塞，破裂等，尚需重建。口屡次动-静脉血路重建术，患者肢体血管耗尽而无法进行血液净化治疗，最终死亡。口其它．医生签字：日期：患者或家属签字：日期：家属与患者关系

6、：5行唐县人民医院血液净化治疗知情同意书门诊号住院号记录日期年月日姓名性别年龄岁身份证号工作单位住宅电话单位电话最终诊断：口急性肾功能衰竭口慢性肾功能衰竭口急性中毒1药物2其它评价：需接受口血液透析口血液灌流口连续性血液净化口血浆置换注意：因该治疗有创伤性，治疗过程中可能出现以下并发症，严重时可危及生命，现告知如下，请您仔细阅读，给与理解并签字：口局部穿刺造成假性动脉瘤的形成，严重者需手术纠正；口透析中可能出现低血压休克，过敏等；口插管后可导致淋巴液和静脉血液回流受阻，肢体肿胀，插管部位感染，导管阻塞影响透析治疗效果，以致不能继续治疗等；口心血管病并发症；口内瘘或深静脉导管堵

7、塞；口感染，败血症等．口发生出血倾向或出血；口发生血液传播的各种传染病；口因机器的突发故障导致的各种意外；口其它．医生签字：日期：医师已向我交代了进行血液净化的必要性，以及可能发生的各种并发症，并须负担较高的医疗费用，我理解其中的含义，保证经费及时到位，积极配合治疗，并承诺在出现以上情况时，不以此为由与医院发生纠纷，拒付医疗费用，特此签字同意。签字人：签字人与患者的关系：日期：5