门诊头痛病人病历

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时间:2018-07-10

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1、■诊断:■抽血:■发作期/间歇期重医附一院门诊头痛病人病历姓名:联系电话:性别:□1.男□2.女;年龄:岁文化程度:□1不识字;□2略识字;□3小学未毕业;□4小学;□5初中;□6高中或中专;□7大专;□8大学及以上;身高:cm;体重:kg;腰围:cm;胸围:cm;BP:/mmHg;Glu:mmol/L;臀部:cm;职业:;属于:□1重度体力劳动(如搬运);□2重度脑力劳动(如研究员);□3轻度体力劳动(如家务);□4轻度脑力劳动(如文员);□5退休;□6失业;□7零工长期居住地:□1城市□2农村□3郊区每月家庭总收入(元)□1.<2000;□2.2000-4000;

2、□3.4000-6000;□4.6000-8000;□5.8000-10000;□6.10000-15000;□7.>15000婚姻状况:□1.已婚;□2.未婚;□3.离异;□4.丧偶生活习惯:你平常习惯用哪只手?□1.左手□2.右手;抽烟史:(支/天,年);戒烟:□是□否;饮酒史:(两/天,年);戒酒:□是□否;每周进行体育锻炼(至少3O分钟以上)天:□1.无□2.1-2天□3.3-4天□4.5-7天每次运动小时;每周运动小时。既往病史:□1.高血压年/月;□2.糖尿病年/月;□3.高血脂年/月;□4.习惯性打鼾;□5.外伤(受伤时有无昏迷:□有□无);□6.鼻窦炎

3、;□7.脑梗塞;□8.脑出血;□9.蛛网膜下腔出血;□10.多发性硬化;□11.病毒性脑炎;□12.脑静脉窦血栓□;13.冠心病;□14.癫痫;□15.哮喘;□16.甲亢;□17.甲减;□18.颈椎病;妇科疾病:□19乳腺疾病(乳腺增生、乳腺癌等);□20功能失调性子宫出血;□21萎缩性阴道炎;□22卵巢疾病(囊肿、肿瘤等);□23子宫疾病(子宫肌瘤、腺肌病、内膜癌);□24内异症(子官切除□是□否,卵巢切除□是□否);(注:有妇科病史且为原发性头痛,请加填《女性头痛问卷》)是否有长期服药史?服用何种药物?年/月;年/月过去一年因为头痛的就诊次数:次因为头痛曾进行过的

4、检查:头颅CT()次;头颅MRI()次;脑电图()次;脑血流图TCD()次;颈椎X线片()次;有无异常发过去一年因为头痛您花费了多少钱?过去一年您就诊过的医院有哪些□1.一级医院及社区医院;□2.二级医院;□3.三级医院您曾经被诊断为:(可多选)□1.偏头痛;□2.紧张型头痛;□3.丛集性头痛;□4.血管性头痛;□5.脑血管痉挛;□6.脑供血不足;□7.其他诊断;□8.未诊断第一次发生头痛的年龄:岁(病程年/月/天),头痛加重是岁;发作天数(病程<3个月):天第一次头痛的原因可能为:□1无□2月经初潮□3生小孩后□4更年期□5头颅外伤□6烟,酒后□7一次明显的应激事件

5、(如外伤,重大家庭,社会事件)头痛发作摸式:□1持续性□2阵发性□3持续性头痛、阵发性加重头痛部位:□1.前额□2.头顶□3.后枕□4.右侧颈部□5.左侧颈部□6.右侧颞部□7.左侧颞部□8.右侧眼眶□9.左侧眼眶□10.游走不固定□11.全头部□12.固定于局部范围□13.难以描述头痛性质:□1.跳痛□2.紧箍感□3.胀痛□4.爆裂样痛□5.针刺样□6.昏痛□7.牵扯样痛□8.压迫样痛□9.钝痛□10.戴帽痛□11.锐痛、钻痛头痛持续时间(未服药):A.最常见头痛发作持续;B.最严重时头痛发作持续①<5s;②5s~1min;③1~10min;④10~30min;⑤3

6、0min~1h;⑥1~2h;⑦2~4h;⑧4~12h;⑨12~24h;⑩24~72h;⑾3天以上头疼程度:A“最严重”时能达到几分;B常见头痛发作程度;-0——1——2——3——4——5——6——7——8——9——10不痛轻度中度重度最痛进行体力活动(如上、下楼梯,摇头或走路)时,头痛症状有何变化?□1.加重;□2.不变;□3.好转进行脑力劳动(如精力集中工作、思考问题、阅读)时,头痛症状有何变化?□1.加重;□2.不变;□3.好转头痛后睡眠,头痛症状有何变化?□1.加重;□2.不变;□3.好转缓解头痛的非药物因素□1.无□2.分散注意力或四处活动□3.按摩□4.热敷

7、□5.冷敷□6.睡眠头痛发生之前1小时内是否出现以下症状,且持续5分钟以上?□1.眼前有闪光的东西;□2.部分视野有缺陷;□3.打哈欠;□4.单侧的手,脚或是脸有感觉异常;□5.失语等;□6.没有任何症状头痛开始后有以下症状吗?□1.恶心感□2.呕吐□3.对声音感觉不适□4.对光线感觉不适□5.头昏□6.眼睛发红、流泪或者额面部出汗□7.眩晕□8.视觉症状□9.耳鸣□10.畏嗅(香水味、油漆味、烟味、汽油味、异味)□11.无头痛发作期间规律:□1.每天定时(时刻:);□2.季节性(季节:);□3.周期性(周期:);□4.无规律;最近一次发作在(什么时

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