柴胡桂枝汤 文档 (3)

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1、柴胡桂枝汤临床治验三则刘学慧赵有利（黑龙江省中医研究院哈尔滨150040）刘学慧女1961年生中医内科主治医师赵有利男1971年生硕士研究生中医外科副主任医师联系电话：18714607266或15546029989主题词柴胡桂枝汤临床治验摘要笔者聆听国医大师张琪教授主讲《伤寒论》临床应用后深受启发，以柴胡桂枝汤为主方治疗干性胸膜炎、系统性红斑狼疮渗出性胸膜炎、更年期体虚感冒三则验案阐发刍议，以飧读者。柴胡桂枝汤是小柴胡汤与桂枝汤各半量之合方，主治“伤寒六七日,发热,微恶寒,支节烦疼,微呕,心下支结,外证未去者”，该方以桂枝汤解肌祛风,调和营卫，治太阳之表；以小

2、柴胡汤和解少阳，调达枢机，治半表半里，适用于太阳表证未解，邪犯少阳的太阳少阳合病，临床应用广泛。笔者有幸聆听国医大师张琪教授主讲《伤寒论》临床应用讲座后深受启发，兹将笔者验案3则，阐发刍议，报道如下。1干性胸膜炎干性胸膜炎由结核病灶不错直接蔓延到胸膜，胸膜充血、水肿及细胞浸润胸膜表面有少量纤维蛋白渗出使胸膜增厚粗糙。愈合后易形成胸膜粘连。李某某，男性,28岁,佳木斯人，2009年12月11日初诊。右侧胸部针刺样疼痛3天，伴有微热，咽干口苦，干咳少痰，胸闷，深吸气时胸痛加重，并向右肩部放射，心下痞硬，四肢酸痛，大便秘结，舌质淡，脉弦滑数。听诊:两肺叩诊清音,呼吸

3、音低，可闻及胸膜摩擦音。化验室检查：血像正常,血沉增快，结核菌素试验阳性。胸部透视见透明度减低，横膈活动受限。中医辨证为少阳枢机不利，疫邪与停饮相搏，治宜燮理阴阳，调达枢机，和解宣利。选用柴胡桂枝汤加减：柴胡20g、黄芩15g、半夏10g、党参20g、桂枝10g、白芍15g、双花15g、连翘15g、大黄10g、猫爪草20g、甘草10g，水煎服，日两次。12月18日二诊：热退痛减，心下痞满亦减轻，大便调，仍干咳，舌质淡，脉弦数。前方去大黄，加枳实10g，百部15g，继服14剂诸症悉平。按：胸膜炎属于中医学悬饮、支饮、支结之范畴。多因邪气外侵，肺失通调，水道不通；

4、饮食伤脾，运化无权；久病体虚，劳欲过度，阳气受损，伤及脾肾；使三焦气化不利而发生饮停胸胁，络道被阻，气机升降不利 ，胸胁胀痛，咳唾、转侧、呼吸时疼痛加重，气短息促等症。临床报道应用十枣汤、控涎丹等攻逐水饮剂者居多，但由于病因不同，若病位在少阳，而太阳证未罢，非柴胡桂枝汤莫属。本病重在兼顾太少两经之经气运行，和解宣利，通则不痛。张琪教授认为治疗干性胸膜炎亦可以小柴胡汤为主，酌加双花、连翘之品，且痰饮非温不化，投以桂枝汤和营卫主治全身酸痛。若外感后高热则可加大生石膏剂量不仅治外感高热，亦治伏邪发热（1），以期清热。2系统性红斑狼疮胸膜炎系统性红斑狼疮（SLE）是后

5、果较严重的结缔组织疾病，影响全身多个脏器。渗出性胸膜炎是比较常见的表现。汤某某，女性，45岁，哈尔滨人，2010年7月15日初诊。面部蝶形红斑3年，有多形皮损呈对称分布，伴不规则发热，关节酸痛，干咳少痰，胸胁疼痛，胸闷不适，咽干口燥,疲乏纳差，舌质淡红，苔薄白，脉细涩。胸片示胸部表现为间质性、支气管肺炎，渗出性胸膜炎，胸液单侧渗出，心电及彩超示心脏不会及肾脏受累，穿刺胸水无血性，化验血中可找到狼疮细胞，抗核抗体阳性。证属伏邪不解，外邪复侵，素体虚弱，饮邪不化，郁久化热。治宜疏解邪气，清热化饮。柴胡桂枝汤化裁治疗：柴胡20g、黄芩15g、半夏15g、太子参20g

6、、桂枝10g、赤芍15g、银柴胡15g、炙鳖甲15g、青蒿15g、甘遂粉0.2g（装胶囊灌服）、生姜6片、大枣6枚（擘），7剂后二诊：体温36.3℃左右，胸水见少，胸胁痛有所减轻，疲乏纳差，关节仍疼痛，舌质淡，脉细涩。前方去甘遂，加天花粉20g，百部20g，秦艽20g，葶苈子10g，甘草5g，又服10剂后主诉：体力渐佳，咳嗽咽干均减轻，面部红斑变暗，胸胁痛减，舌质淡红，脉细。依二诊方加雷公藤10g，鬼箭羽10g，菝葜10g，易甘草为15g，继服15剂随访，胸水消退，红斑减轻。按:渗出性胸膜炎系原发感染后机体过敏反应增强，使原来关系播散于胸膜下的病灶极易发炎破溃

7、到胸膜腔产生变态反应引起胸膜渗出，或肺部病灶热情直接蔓延到胸膜引起胸膜浆液纤维蛋白渗出。多为单侧，当血行散播时可为双侧性胸水。积液量多，长期不吸收或并且治疗不当可出现胸膜增厚及粘连，尤其系统性红斑狼疮性胸膜炎治疗上更为棘手，必须培补正气。桂枝汤作为小建中汤的母方，用于虚弱体质，与小柴胡汤合用是治疗虚人迁延性疾病的常用方剂（2），。本病“发热，支节烦疼”乃典型太少合病，以小柴胡汤和解少阳经之邪，以桂枝汤解肌调营卫，以解太阳经之邪。此证属疫邪不解，伏而发热，宜用柴桂解肌，调整处方力争把握逐饮不伤正，固本不留邪这一原则。张琪教授言：“治疗渗出性胸膜炎可加甘遂粉2分泻

8、水逐饮”，经临床证明效如浮鼔。3更年期