心肌梗死再定义和心电图诊断新理念

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1、心肌梗死再定义和心电图诊断新理念【关键词】心肌梗死;心电图;临床分类;诊断标准　　Abstract：Acutemyocardialinfarctionisoneofthemajordiseasesostmonlyusedclinicaldetectiontodiagnosemyocardialischemiaandmyocardialinfarction.UniversalDefinitionofMyocardialIinfarctionPromulgatedbyESC，ACCF，AHA，I)是全球范围内致死和致残的主要疾病之一。心电图(ECG)是诊断心肌缺血和心肌梗死(MI)

2、最常用的临床检测方法。2007年10月欧洲心脏病学会(ESC)、美国心脏病学会基金会(ACCF)、美国心脏协会(AHA)和世界心脏联盟(I全球统一再定义。2009年，AHA、ACCF、心律协会(HRS)共同制定了《心电图标准化与解析建议》，提出心肌缺血/梗死心电图诊断新标准。两文件对当今的临床实践具有重要的指导意义，学习两个重要文件并结合今年文献讨论如下。　　1全球心肌梗死统一再定义　　1.1MI定义与分类　　1.1.1定义临床上存在心肌缺血并有心肌坏死证据。　　1.1.2分类该文件从临床实践出发，将MI细分为5型6类：　　1型：自发性MI，由原发冠状动脉事件如斑块侵蚀和(或

3、)破裂、裂隙或夹层引起。　　2型：继发于缺血的MI，由心肌供氧减少或需氧增加引起，如冠状动脉痉挛、冠状动脉栓塞、贫血、心律失常、高血压或低血压。　　3型：突发意外心脏性死亡(包括心脏停搏)通常有心肌缺血的症状，伴随新的ST段抬高或新的左束支阻滞(LBBB)，或冠状动脉造影或尸检发现冠状动脉有新鲜血栓的证据，但死亡发生于可取得血样之前或血中生物标志物升高之前。　　4型：经皮冠状动脉介入治疗(PCI)相关的MI，分为a、b两个亚型　　4a型：伴发于PCI的MI;　　4b型：冠脉造影或尸检证实伴发于支架血栓形成的MI。　　5型：伴发于冠状动脉搭桥术(CABG)的MI。　　其中1型为经

4、典的MI,2型需结合患者具体情况，治疗主要针对原发病，而非盲目介入治疗，3型危害最大，病死率高，需预防，4型和5型都与手术操作相关。这是首次提出心律失常、贫血等原因性MI，并明确了PCI和CABG相关性MI的临床诊断标准。　　1.2MI诊断标准　　1.2.1AMI诊断标准(符合下列五者之一即可诊断)　　①若检测到心肌生化标志物的升高和(或)下降，且至少其中一个值的升高超过参考正常上限的99%，再结合以下任一项证据即可诊断AMI：心肌缺血的症状;提示有新发心肌缺血的ECG的改变(如新发的ST-T改变、新发的完全性LBBB;渐出现的病理性Q波;影像学证据示新出现的存活心肌丧失或室壁

5、运动异常;②心源性猝死，包括心脏骤停，通常伴有心肌缺血的症状、伴有新发的ST段的抬高或LBBB或新发冠脉血栓(冠脉造影和/或尸检);同时死亡发生时没有来得及采血化验，或者死亡发生时心脏生化标志物还没有升高;③对基线肌钙蛋白(Tn)正常的患者行PCI时，若心肌生化标志物的升高超过正常上限的99%，则提示围手术期心肌坏死，超过正常上限99%的3倍即提示PCI相关MI;④行CABG术的患者，其Tn基线水平正常，出现术后Tn的升高超过正常高限99%以上，则提示为围手术期MI。传统认为，当Tn的升高超过正常高限5个99%，同时有新鲜的病理性Q波生成，或者同时有影像学发现新的存活心肌的损失

6、时则被认为是CABG相关的MI;⑤病理发现AMI的改变。　　1.2.2陈旧性MI诊断标准　　以下任一条皆可诊断陈旧性MI：无论有无症状，新发生的病理性Q波;在没有非缺血原因情况下，影像学检查发现某处心肌变薄，丧失收缩能力;痊愈的和正在愈合的MI的病理发现。　　传统沿用的MI诊断标准是1979年世界卫生组织制定的，主要根据临床症状、ECG改变和血清心肌酶学改变进行评定。2000年，ESC、ACC发布联合共识，对诊断标准进行了修改。2007年指南再次修订，并未提出标记物的典型变化曲线，只要求超过正常上限，并明确将PCI相关MI、CABG相关MI单独列了出来，详细分析了心源性猝死，使

7、定义更加广泛细化。　　1.3AMI生化标志物选择与标准　　共识指出，心脏生物标志物优选Tn(T或I)，因其更具敏感性和特异性，次选肌酸激酶同工酶(CK-MB)。要求入院后的3次检测(首次、6～9h后、必要12～24h)中，至少有一次升高超过正常上限的99%。对于初发MI后临床症状或体征怀疑再梗死的患者，建议立即检测心肌生化标志物，3～9h后再次检测。如果第二次样本显示较第一次升高程度>20%，且大于正常上限即可诊断再梗死。　　1.4MI心电图改变标准　　1.4.1急性心肌缺血ECG改变