胆道术后拔除t管致胆漏防治

《胆道术后拔除t管致胆漏防治》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在学术论文-天天文库。

1、胆道术后拔除T管致胆漏防治【摘要】目的探讨胆道术后拔除Ｔ管致胆漏的原因与防治措施。方法回顾性分析近10年来我院诊治的15例胆漏患者的临床资料。结果11例患者经常规的通畅引流、营养支持及预防感染等治疗，2~3周治愈；2例患者在B超声波引导下穿刺置管引流，3周后治愈；1例患者行2次手术引流后4周治愈，1例带管出院。上述患者住院期间均未出现新的并发症。结论正确的手术方法，熟练的手术操作，充分的引流是预防损伤性胆漏的关键；术后认真、严密的观察，早发现、早诊断及选择正确的处理方法是治疗术后胆漏，避免造成严重后果的重要保证。【关键词】胆道术后；T管；胆漏；窦道胆总管探查术

2、后放置的Ｔ管，常规可在14d后左右拔除。临床上常有拔除Ｔ管致胆漏，甚至引起胆汁性腹膜炎者，病情重者需再次急诊手术。本文回顾总结我院近10年来收治的该类患者15例，分析发生胆漏的可能原因，并提出一些处理方法和预防措施。1临床资料1．1一般情况815例均为我院自1996年8月至2007年11月收治的因胆总管探查术后常规拔除Ｔ管致胆漏患者。男6例，女9例，年龄19~81岁。其中50岁以上12例，占80%。拔管前均常规行Ｔ管造影明确无结石残留，并夹管24h后无不适。手术后第2天误拔1例，15~18d拔管11例，25~30d后拔管2例，30~45d后拔管1例。拔T管后致

3、胆漏或胆汁性腹膜炎者收治入院均在4h内。1．2原发疾病、合并症及手术情况胆总管结石10例，肝内外胆管结石3例，既往行胃癌根治术2例。术前肝功能明显异常者8例，低白蛋白血症2例，糖尿病3例，心功能不全1例。1．3胆漏临床表现及处理拔T管后出现腹痛的时间为20min~4h，其中10例出现在2h左右。12例均出现程度不同的右上腹痛伴有明显的右侧腰背酸胀、腹胀、恶心、气急，其中8例呈进行性加重:7例出现畏寒、发热(37．8℃~39．2℃)，5例出现右下腹痛。15例均行右侧卧位，禁食，急诊行Ｂ超检查明确腹腔积液范围及量，注意观察腹痛的变化，给予654-2等解痉、抑制分泌

4、药物、抗生素预防感染等治疗。除1例术后第2天误拔T管立即急诊手术外，15例均从腹壁Ｔ管拔除后窦道口处予导尿管引流9例局限性腹膜炎者症状逐渐好转，5例因腹膜炎症状无法控制并进行性加重，再次开腹行胆总管Ｔ管引流、腹腔引流。手术中发现3例为窦道下壁窦道形成不完整；1例几乎无窦道形成；1例为窦道中下段撕裂致胆漏。1．4结果89例(60%)保守治疗均痊愈，根据引流管的引流量分别留置6~10d后拔除引流管，6例(40%)手术者，分别于再次术后2个月左右拔除引流管，无再次胆漏发生，切口感染3例，门诊随访无明显后遗症。本组患者无死亡。2讨论1905年Yates通过试验观察到腹

5、腔置入引流管后会迅速被网膜及周围组织包裹而与整个腹腔隔离。同样Ｔ管置入胆总管形成的窦道由网膜、肠管等组织包裹形成，同时还有异物刺激引起的增生性炎症、异物肉芽肿，胶原纤维增生最后形成纤维化窦道。一般胶原纤维6~8d开始增生，10~12d达到高峰而形成窦道。临床上传统将拔Ｔ管的时间规定为14d即基于此考虑。但临床常出现即使拔管时间完全符合规定要求，仍有一些患者拔管后出现胆漏，甚至胆汁性腹膜炎。2．1胆漏的原因窦道形成不完整是引起胆漏的直接原因。窦道形成不完整的因素，归结有如下几点。2．1．1患者的因素8患者因素是导致T管拔除术后胆漏的主要因素。其中①年龄:年龄因素

6、是此并发症发生的不可忽视的因素，年龄越大组织的修复能力就越差，即术后围绕T管形成窦道所需要的时间就长，且窦道和腹壁粘连形成不牢固，易导致拔T管时因窦道撕裂或形成不完全而胆漏。本组患者60岁以上9例，占75%;②营养因素:低蛋白血症影响细胞的免疫功能，损害自身防御机制，且血浆蛋白的减少影响纤维蛋白的合成，导致窦道的形成不完整。本组低白蛋白血症5例;③合并慢性病:糖尿病能抑制胶原纤维的合成，造成T管与周围的组织(如肠管、大网膜等)粘连共同形成与腹壁隔开的窦道的不完整性，导致拔T管后胆漏[1,2]。本组糖尿病3例均发生胆漏。另外术前或术后发生肝肾功能不全者或又合并心

7、肺功能不全、肝硬化、恶性肿瘤等，因其组织修复、胶原合成能力下降，组织愈合能力下降，窦道形成延迟。本组患者有肝功能明显异常者8例，肾功能不全1例，心功能不全1例。2．1．2医源性因素2．1．2．1手术手术因素直接影响患者的预后，其引起拔T管致胆漏，笔者认为与以下原因有关:①术中胆总管解剖过多、裸露时间过长，影响胆总管的血供；②缝合胆总管过密，或误缝到T管，缝线太粗；③选用的T管过粗，留置的T管横壁过长、修剪边缘不平；④T管在腹腔的行程过长、扭曲；⑤T管出腹壁的引流口口径过小；⑥T管在腹腔与腹腔引流管相邻粘连；⑦T管引流方向与胆总管切口成角，胆总管切口非在其正前壁

8、；⑧术中胆总管下端探查不彻底，潜在性梗