24例肠外瘘临床治疗体会

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1、24例肠外瘘临床治疗体会【关键词】肠瘘;引流;抗感染;营养;并发症;手术�肠外瘘是腹部外科常见而严重的并发症及危重症，继发于手术、创伤、炎症感染等，主要为手术所致，常引起严重感染及营养不良，易发并发症，处置困难，死亡率高。我院自2000年6月至2008年6月共收治肠瘘患者24例，疗效满意，现报告如下。�1资料与方法�1.1一般资料男17例、女7例，最小1岁，最大90岁，平均年龄47.6岁，发生于术后16例，占本组病历66.7％(急性消化道穿孔行胃大部切除术后4例，小儿小肠术后2例，胃肠道恶性肿瘤术后7例，乙状结肠息肉1例，胆总管探查2例)，创伤4例

2、，占16.7％，严重感染4例，占16.7％。�1.2临床表现肠外瘘患者均有不同程度的发热、腹痛、腹胀(100％)，恶心、呕吐(88.3％)，腹泻，大便次数增多(66.7％)，腹腔积液(41.6％)。所有患者均有引流管及手术切口处有消化液、食物残渣引出。� 61.3治疗方法�1.3.1纠正体内环境失衡肠外瘘早期由于肠液丢失及腹腔感染而未得到处理，机体可能出现血容量不足，水、电解质紊乱和酸碱平衡失调，此时主要维持生命体征，水、电解质、酸碱平衡等体内环境稳定为主，除大量补液外，应用生长抑素减少消化液分泌，促进瘘口愈合。�1.3.2外科引流及抗感染感染是肠

3、外瘘患者死亡的主要原因，抗感染治疗由局部引流和全身应用抗菌素两部分组成［1］。我院应用双套管引流，放置方法有：①经原引流管途径置入；②经感染裂开的腹部切口放置；③行非确定性手术置管引流。经过有效的引流瘘口逐渐缩小，可采用纱布、油纱条填塞管状瘘，较大瘘口周围应用油性药膏保护皮肤，抗菌素在脓液培养及药敏报告前，选用强力广谱抗菌素二联或三联应用，待药敏结果出来后更换针对性抗菌素。�1.3.3营养支持早期以平衡型为主，即给予合适的糖、脂、氮比，加用必需氨基酸及微量元素，早期TPN，待病情允许后及时由PTN过渡为EN，同时加用瑞素等，为后期治疗创造条件。�1

4、.3.4维持重要脏器功能6肠外瘘无效死亡之前共同结局是感染性多器官功能不全(MODS)，尽早避免和纠正器官功能障碍是降低肠外瘘死亡率的根本措施。肠外瘘患者入院后要监测生命体征、血气分析、生化等，初步判断重要器官功能请况和病情，管理好心、肺功能，尽量减少脏器缺血缺氧。控制感染、加强支持、预防和及时治疗急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、急性肾功能衰竭、心功能不全、休克、肝功能不全、肠功能不全［2］。�1.3.5手术治疗手术分非确定性手术和确定性手术，非确定性手术主要用于腹腔探查置管引流或造口引流，减轻感染，对于术后3~5d的肠瘘可尽早行确定性手术治疗，由

5、于腹腔感染轻，粘连不重，血运好，大量生理盐水冲洗后，用带蒂大网膜包绕肠瘘或肠管部分切除吻合术，术后加强引流及抗感染，对部分经保守治疗稳定后瘘口不能自愈且病情允许情况下行确定性手术治疗，主要手术方式：肠部分切除吻合、带蒂肠管浆肌层片覆盖修补、肠瘘部肠管楔形切除缝合、胃十二指肠Roux-en-Y吻合、阑尾残段切除术等。�1.4结果7例自愈，手术10例(非确定性手术3例，确定性手术7例)全部病愈，3例死亡(小儿1例，合并心肺功能不全1例，放弃治疗回家4d死亡1例)。�2讨论�肠外瘘多发生于外科术后，是外科危重病之一，严重影响患者的生活质量，甚至危及生命［

6、3］。由于肠道连续性中断及并发腹腔感染，肠道的运6动、消化和吸收功能均受到不同程度的抑制，一旦发生病程迁延，自愈率低，死亡率高，且治疗费用高，然而随着对肠外瘘病理生理的认识提高，重症监护的进步，营养支持的改进及治疗策略的改变，其疗效得到明显改善，病死率由过去的40%~65％降至5.3%~21.3％。肠外瘘腹腔局部感染，出现肠麻痹加重瘘口远端非机械性梗阻，导致大量消化液丢失，体内环境失衡，营养不良，在全身炎症反应基础上，由于大量的细菌感染导致脓毒血症，进一步发展成感染性多器官功能不全(MODS)，成为患者死亡的主要原因。因此控制感染成为预后的关键，而

7、控制感染需要建立在通畅引流的基础上，故引流是治疗肠外瘘和预防腹腔感染的关键［4］。肠外瘘患者不能进食，再加上消耗增加，需要加强营养支持，大量应用肠外营养及纠正低蛋白血症，但肠外营养，费用高且存在代谢障碍，导致肝功能不良及深静脉置管等并发症，所以一旦病情允许且检查瘘口远端无狭窄及机械性梗阻，要尽早过渡为肠内营养，不但费用低且能保护消化道黏膜屏障，为患者的恢复及下一步治疗创造条件，加强营养期间同时应用生长抑素，可减少消化道分泌，减低消化液丢失，提高肠外瘘自行愈合率［5］。手术治疗分非确定性手术和确定性手术，若患者肠外瘘发生于术后56d内且确诊及时，可早

8、期行确定性手术治疗，但由于目前国内医疗环境紧张，人人之间缺乏信任感，二次手术治疗往往不能及时得到患者家属的理解和接受，在加