58例肠外瘘临床治疗和预后研究

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1、58例肠外痿临床治疗和预后研究摘要：肠外痿是肠道损伤并与体表形成的病理性通道。根据发生的原因可把肠外痿分为自发性及医源性肠外痿，近年来手术因素已成为肠外痿发生的重要原因，占肠外痿总数的75-85%o肠外痿可导致患者体内产生全身性的病理生理改变，包括水电解质失衡、营养不良和感染等。因此，肠外痿的治疗除了需要针对肠道损伤的治疗外，也需要重视针对上述病理改变的全身性治疗。本文就在我院接受治疗的58例肠外痿患者的治疗预后作一临床分析。关键词：肠外痿临床治疗预后分析Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2014.02.599【中图分类号】R3【文

2、献标识码】B【文章编号】1671-8801(2014)02-0402-011资料与方法1.1患者一般资料。回顾性分析2007年4月至2012年2月期间在我院收治的58例患者，其中男性36例，女性22例；年龄21〜62岁，平均38±11.6岁。高位小肠痿18例(31.0%),低位小肠痿23例(39.7%),结肠痿17例(29.3%)；高流量痿(>500ml/d)33例(56.9%),中低流量痿25例(43.1%)。患者肠外痿发生的原因均为腹部手术后并发症，其原发病分别为肠梗阻28例(48.3%),腹部外伤16例(27.6%),肠道肿瘤12例(20.1%),重

3、症胰腺炎2例(3.4%)。1.2治疗方案。1.2.1全身性治疗。①维持水电解质及酸碱平衡，根据生化结果适当补充钾、钙、镁离子，纠正酸中毒；②营养支持；早期均予全胃肠外营养支持，保持非蛋白热量25〜30kcal/kg/d,氨基酸量1.5〜2.Og/kg/d,同时注意补充水溶、脂溶性维生素及微量元素；待引流量减少到150ml以下,腹壁窦道形成且腹腔感染局限后，根据患者情况逐渐加入肠内营养。③积极进行抗感染治疗，引流液培养、血培养阴性者予经验性广谱抗生素，重点针对革兰氏阴性细菌。引流液培养、血培养阳性者根据药敏试验结果选择敏感的抗生素。④循环呼吸支持，保持循环稳

4、定，出现感染性休克征象时适度应用血管活性药物。⑤监测肾功能。1.2.2针对肠外痿的治疗。①禁食，持续胃肠减压；②保持腹腔引流通畅；③伤口管理。本组患者中13例患者仅采取非手术治疗。手术治疗：治疗过程中行确定性手术患者共45例，确定性手术时间在发现肠痿后2个月T6个月，平均时间为3.7个月，其中41例(91.1%)患者手术时间为肠痿后3-12个月。小肠痿采取肠切除肠吻合术，结肠痿采取1期结肠造痿,2期肠切除肠吻合术。2结果仅采取非手术治疗的13例患者中，9例患者痿口愈合并康复出院。4例患者死亡，其中3人死于感染性休克，1人死于多器官功能衰竭。行确定性手术的4

5、5例患者中，41例痿口愈合，手术成功率为91.1%O4例患者术后出现肠痿再发，经保守治疗后2例痿口愈合，2例患者肠痿未能愈合，并最终死于感染性休克。3讨论肠外痿患者死亡率可达5-20%,是严重危害患者健康的临床问题。此外，肠外痿引起的腹腔广泛的炎症、粘连及全身性病理生理改变，使其成为外科治疗的难题。因此，包括非手术治疗及手术治疗的综合治疗方案对肠外痿患者具有重要的意义。控制感染［1］。肠外痿引起的腹腔感染、血源性感染及感染性休克是导致患者死亡的重要原因。本研究中6名死亡患者有5名死于难以控制的感染。因此，控制感染是治疗肠外痿的首要任务。肠外痿导致感染主要是

6、由于消化液的腐蚀作用使组织灭活，随之肠道细菌进入腹腔引发腹腔感染。此外，营养不良、水电解质失衡等因素也是患者感染难以控制的原因。肠外痿导致的感染是多种多样的，可表现为局部的切口感染、腹膜炎、腹腔脓肿形成及脓毒血症等。值得指出的是，控制感染首先是通畅引流及良好的伤口管理，其次才是使用广谱、敏感的抗感染药物。肠外痿患者早期应行腹部CT及B超检查，若发现有腹腔脓肿的形成，应迅速在影像设备如B超的帮助下行腹腔穿刺置管术，以使深部积脓排出体外，避免感染的进一步恶化。研究表明超过10%的肠外痿患者需行腹腔穿刺置管术，使肠内容物避免从原切口引出，有助于改善患者的情况，赢

7、得手术的机会。预测痿口能否自愈。在不同研究中，肠外痿自发愈合的几率存在差异。在近年的研究中，Martinez课题组和Wainstein课题组发现肠外痿自发愈合的发生率分别为37%和46.2%o而Visschers课题组发现肠外痿自愈率仅为16%,这可能跟该组患者肠外痿至进行手术的平均间隔时间较短有关。一般来说，当发现患者腹腔引流量开始逐渐减少及有其他肠痿愈合的迹象时，应当推迟手术时间，适当等待肠痿自愈。手术时机的选择［2］。目前关于肠外痿患者的手术时机的确定尚存争议。肠痿早期由于腹腔炎性粘连重、组织明显水肿，所以手术难度大且失败率高。一般认为，由腹腔炎性黏

8、连演化为可分离的膜性黏连平均需要3个月时间。然而，等待时间过长也无