肠外瘘治疗讲座

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1、肠外痿治疗青岛大学医学院附属医院普外科李世宽肠外痿是腹部外科严重并发症之一，曾经具有较高的病死率。近年来，随着肠内外营养治疗的发展和生长抑素等药物的应用，肠外痿的治愈率明显增高。1.肠外痿的定义肠外痿指肠道与体表皮肤相通的痿，属于消化道痿的范畴。消化道痿还包括肠内痿和胃、胰、胆、直肠、肛管痿。一般指病理性的而非医疗性肠造痿。2.肠外痿的分类管状痿：肠壁痿口与肠壁外口Z间有一段不同长短、曲直的痿管。唇状痿：肠粘膜外翻，与皮肤愈着而形成唇状。其多系腹壁切口裂开或有缺损。断端痿：亦称完全痿，即肠管全部或接近全部断裂，肠内容物几乎全部从痿口流出

2、体外。单个痿、多发痿：一个内口，一个外口，称单个痿；多个内口，多个外口，称多发痿。高位痿、低位痿：以屈氏韧带100cm的空肠处为界，近端者称高位痿；远端者称低位痿。高流量痿、低流量痿：肠液流出量＞500ml/24h者，称高流量痿。＜500ml/24h者，称低流量痿。3.病因创伤性：外伤、手术、内窥镜检查、人工流产等。非创伤性：先天性、感染性、肿瘤、肠梗阻等。4.病理生理改变内稳态失衡：氧失衡、水电解质失衡。营养不良感染MODS5.诊断有肠液，气体或食物从创口排出，或从创面直接观察到破裂的肠管，外翻的肠粘膜，是肠痿的主要临床表现，大部分肠

3、痿诊断并不困难。也有少部分痿孔小，溢出物少或不明显，腹壁上仅有一小的脓性窦道，似肛痿表现，须口服骨炭或颜料、痿管造影和胃肠顿剂造影以明确诊断。6.治疗前的评估6.1痿的评估6.1.1初步了解痿的原因，评估痿的类型、部位，记录流量。6.1.2CT、B超等影像学检查，了解有无脓腔及脓腔的部位和大小，了解腹腔脏器有无异常或占位。6.1.3造影或锁灌肠，观察痿的形态、部位、大小、走行、肠管的连续性、远端肠管有无梗阻和腹腔/腹膜后脓腔。6丄4痿管活检，了解有无结核、肿瘤等。6.2营养状态评估6.2.1人体测量体重、皮肤褶皱、臂围和握力指标等。6.

4、2.2蛋白质营养状况6.2.3免疫功能测定6.3主耍脏器功能评估心、肺、肝、肾、脑、胃肠道等6.5感染评估血象、血细菌培养、脓液/引流液细菌培养6.6水电解质和酸碱平衡的评估6.7合并症的了解6.8评分女口APACHEII评分7.治疗7.1纠正内稳态失衡肠外痿早期，市于肠液丢失和腹腔感染而又未得到合适的处理，机体可能出现循环血容量不足、水电解质紊乱和酸碱平衡失调。这在高位或者说高流量肠外痿更为明显。此时主要应以维持生命体征、水电解质和酸碱平衡等内稳态平衡为主。常见的内稳态失衡有等渗性缺水、低钾血症和代谢性酸中毒等。由于补充的液体量大，超

5、过了外周静脉的负荷，往往需要中心静脉置管，同时也为胃肠外营养提供了途径。但是，此时的营养补充仅是为了提供机体所需的基础底物,过多反而可导致代谢紊乱。7.2外科引流和抗感染治疗内稳态及营养问题的解决，因其治疗失败的患者逐步减少，感染成为肠外痿病人死亡的主耍原因。有些实际上并不十分严重的低位肠外痿，因重度腹腔感染（severeintra-abdominalinfection,SIAI,指病人无能力使之局限化从而导致弥漫性、持续性、并可能致死的细菌性腹膜炎）导致的病理生理改变却十分显著，同时营养进一步损耗、机体免疫力进一步低下，继而发生多器官

6、功能障碍，导致治疗困难甚至失败。抗感染治疗由局部充分引流和全身应用抗菌素两部分组成。肠外痿病人感染的主要原因是肠液溢漏至腹腔，在早期未能得到有效的引流。因此，引流是治疗肠外痿和防治腹腔感染的关键。我们应用的引流物是滴水双套管(或称三腔管，即双套管旁附加注水管)。放置途径有①经原有引流途径，即拔除原有的引流管，原路放置滴水双套管，用于引流基本通畅，无其它脓腔者；②剖腹放置，即剖腹探查、清理脓腔和坏死组织、腹腔冲洗后在肠痿和其它有效的部位放置引流管，腹腔冲洗量一般要求＞100mI/kg,用于有腹膜炎和引流不畅的脓肿。③经感染裂开的腹部切口放

7、置，前提是引流管能够放置到位、引流通畅。我们发现，滴水双套管是引流最为通畅、效果最为有效的引流管。除了通过冲洗和负压吸引将肠内容物和脓液引流之外，它还有腹腔清创的作用，每次更换时，它可清除脓腔中的坏死组织、脓苔和纤维素。因此，通过观察双套管的污秽程度，换管频率可在一天数次至数天一次。通过有效的引流，脓腔和痿口逐渐缩小，成为“被控制的痿"，即有效地将溢漏肠液引流至体外，避免了其在腹腔内泛滥及其在痿口周围组织皮肤上逗留，腹腔感染和腹壁皮肤的腐蚀很快被控制。在形成管状痿的前提下，肠外痿的口愈成为可能。在引流通畅的情况下，全身应用抗菌素不是必须

8、的。在引流不通畅的情况下，全身应用抗菌素是无效的。外科感染不同于内科感染，多是混合性感染，没有通畅的引流，单纯依靠抗菌素，看到将只是和细菌耐药性的增加和菌种的交替。外院治疗一段时间转来的病人，脓液培养的结果