上消化道出血诊治与病情评估

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1、上消化道出血诊治与病情评估首都医科大学附属北京友谊医院刘凤奎 上消化道出血指的是呕血、黑便、便血，这都是消化道出血，消化道出血指从发生在从口腔到肛门的任何部位的出血。这种出血可以是显性的，也可以是隐性的，所谓显性的是指能看见的，比如说病人有呕血、黑便或者便血了，这是显性的。所谓隐性的就是看不出来是呕血还是黑便，但是做化验可以查出来大便出血，所以这是隐性的。消化道出血可表现出来的是呕血、黑便、便血，这是可以显现的。另外还有一种情况，呕吐出现的东西是咖啡样的，呕吐出来的东西有沉渣或者液体是咖啡样的，大便呈褐色或做化验的时候潜血阳性。这边可以介绍一下什么是上消化

2、道出血，从哪个地方开始分出来是上消化道还是下消化道，上消化道是指屈氏(Treitz)韧带以上消化道，包括食管、胃十二指肠、胰和胆，如果做过胃肠吻合术后的上段空肠范围，也叫上消化道，所以这些个部位的出血就叫做上消化道出血。上消化道出血就是指着屈氏(Treitz)韧带以上的这些部位的出血，上消化道出血在内科领域是常见的，有人统计过，急性上消化道出血约占内外科住院总数的1．4％。一百个人住院内、外科里头有1.4的人是因为上消化道出血住院的，有的时候可以发生急性出血，甚至严重者于数分钟内出现休克，这是一种比较急的。但是上消化道出血是可愈的，有80％可愈，20％患者

3、可再次复发，病死率比较低，在过去来讲死亡率大概在8％—13．7％。当然这里头也包括肝硬变、食道曲张的破裂出血，这种的死亡率比较高，溃疡病出血死亡率是很低的。上消化道出血的常见原因，一个是胃、十二指肠溃疡，这个是常见的，应该说是在上消化道出血原因里头是占首位的，其次就是食管、胃底静脉曲张破裂，这是一般来讲仅次于溃疡病，下边急性胃黏膜病变，胃黏膜的损伤，胃癌，还有胆道出血，十二指肠裂孔疝，贲门撕裂，这些也可以是出血的原因，其他就是一些少见的病因也应该考虑到。上消化道出血的原因从消化道本身来讲，依次是胃、十二指肠溃疡，食管、胃底静脉曲张破裂，急性胃黏膜病变，胃癌

4、，胆道出血，贲门撕裂，所以这些都是比较常见的。除了上消化道出血消化道本身的原因意外，还可以是全身疾病表现在消化道出血，比如说血液病，过敏性紫癜，血小板减少性紫癜，重症感染，发生DIC，可以表现出来，但是他不是消化道本身的问题，他是全身的原因，还有就是像风湿病引起的消化道出血，出现消化道出血我们在诊断时候要考虑这么几个问题，一个是要考虑确定是否为上消化道出血，比如说要是上消化道出血他应该有呕血、黑便（柏油便）、潜血阳性，另外这里头要除外假性呕血、假性黑便，一会咱们在后面还要讲，另外确定是否上消化道。再有他的临床表现，失血性周围循环衰竭，可以有发热，消化道出血

5、可以表现为有发热的，可以表现实验室检查，血常规出现血色素的降低，红细胞减少，甚至可以出现氮质血症。另外在诊断时候要考虑他的出血量，出血量可以根据临床表现来估计。另外，出血程度分级，活动性出血指征，是不是有再出血的危险因素，这都是临床应该考虑到的。另外要判断出血是否停止，在临床诊断思维要考虑到出血的可能病因，比如说通过病史及检查提供的线索，另外就是急诊内镜检查，现在常用的都是急诊胃镜了，还有选择性腹腔动脉造影，还有上消化道造影（钡餐），还有的时候比较原始的吞线检查，同位素检查，这些个都可以帮助寻找出血的原因，还有超声波（B超）的检查。下面咱们就考虑确定是否为

6、消化道出血，当然和明显的有呕血及黑便(柏油便)，便潜血阳性，这样考虑到是消化道出血，但是要需除外假性呕血、假性黑便，什么是假性呕血、假性黑便，就是你吐出来的东西虽然是血，但不一定是消化道的。比如说说常见的口、鼻、咽喉部出血，比如说鼻子出血，鼻子出血后从鼻后孔咽下去了，咽下去以后到胃里再吐出来，你从表面上看他是一个呕血，实际上不是消化道出血，这个是可以除外的，因为是呼吸道的出血，表现出来的是消化道的，所以这是一种假性的出现，是否是上消化道来的，还是鼻腔、口腔、咽腔部位的出血咽下去了，所以这种出血是一种假性的。另外我们对呕血与咯血，应当鉴别，你这个出血是呕出来

7、的还是咯出来的，这样咱应该鉴别，在临床上是非常有意义的，如果是呼吸道来的，咱应该是按呼吸道来治疗，如果是消化道来的，应该是按消化道来治疗，所以这是不一样的，所以在临床上首先要区别开呼吸道来的还是消化道来的。区别分几个方面，呕出来的血是暗红的，咯出来的血应该是鲜红的，这是一点，从颜色上，呕出来的血因为从胃出发，他往往混有食物，如果从呼吸道来的他可以夹杂一些痰或者是气泡；另外要做检查酸碱度的话，呕出来的血应该是酸性的，咯出来的血应该是碱性的；再有就是伴随症状，呕血的时候伴有恶性，咯血的时候常常伴有咳嗽；通过病史我们也可以问，他要是呕血，因为呕血是溃疡病多，他往

8、往有消化道的病史，有反酸、嗳气、腹痛这些病史，如果要是咳血的话，他