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1、胸腰椎骨折合并脊髓损伤术后临床康复探究【摘要】目的探讨胸腰段骨折脊髓前方受压减压后临床恢复规律,指导临床治疗及愈后的正确评估。方法回顾86例胸腰段骨折合并脊髓前方受压患者,随访62例行前方减压术后的运动功能康复规律。结果根据ASIA脊髓损伤分级,完全性损害(A级)术后运动功能不能恢复;不全性损害(B级)功能恢复较慢,一般在2~4周以后出现,恢复程度差别较大;不全性损害(C级及D级)功能恢复快,2周内有较大幅度的恢复,一般进步1~3级,3个月内仍有不断进步,6个月后几乎无明显进步。结论脊髓前方受压减压后,不全瘫者2周内恢复明显,这是临床治疗及康复训练的最佳时机
2、,3个月左右达到运动功能的最后结果。【关键词】骨折;腰椎;脊髓损伤胸腰椎骨折致脊髓受损多由于来自脊髓前方骨块的压迫所致,主要造成下行的运动神经传导束传导功能障碍,引起以下肢运动功能障碍为主的结果。在解除压迫及正确的治疗之后,脊髓功能逐步恢复,但脊髓功能的恢复有其规律性,掌握其规律性,可提供适时、准确的治疗措施,对提高患者的生存质量有着重要意义,同时对脊髓损伤的愈后判断有着实用价值。61临床资料1.1一般资料自1998年5月至2008年5月共收治胸腰椎骨折225例,其中椎管受压行前方减压86例,随访62例。其中男48例,女14例,年龄16~72岁,平均38.5
3、岁;T11:3例,T12:17例,L1:26例,L2:8例,L3:4例,L4:2例,T12L1:2例。骨折类型:暴裂型(包括垂直压缩型)18例,屈曲压缩型12例,屈曲分离型26例,骨折合并脱位6例。AISA分级:A级8例,B级12例,C级20例,D级17例,E级5例。治疗方式:全部62例均有椎管前方骨块压迫,采取椎管前方减压术(后侧入路及侧前方入路)。1.2脊髓损伤分级的判定标准6用于脊髓损伤神经功能评定标准有两种,一种侧重于对神经损伤程度的评定,即神经学检查分级标准,另一种侧重于对患者日常生活能力的评定标准,即功能评定标准[1]。目前在临床上实用性较强的为
4、后者,而功能评定标准有多种,临床上使用较多的有1969年的Frankel功能评定标准和1989年ASIA功能评定标准[2,3]。后者具有更简便、易撑握、可操作性强的特点。ASIA功能评定标准如下:A.完全性损伤,骶段(S4、S5)无任何运动及感觉功能;B.不完全性损伤,在神经损伤平面以下,包括骶段(S4、S5)存在感觉功能,但无任何运动功能;C.不完全性损伤,在神经损伤平面以下有运动功能保留,一半以上的关键肌肌力小于3级;D.不完全性损伤,在神经损伤平面以下有运动功能保留,至少一半以上的关键肌肌力大或等于3级;E.正常,运动及感觉功能正常。2结果2.1术后结
5、果根据术后2周、3、6、12个月4个不同的时期,其ASIA分级情况见表1。由表1可以清楚地看出,完全瘫A级变后期随访,只有2例出现少许无意义的肌肉收缩。2.2随访结果本组随访62例,均进行术前、术后X线片及CT影像学对照。X线片示,无论哪种类型的骨折,术后X线片均显示复位良好(包括脊柱序列及椎体高度)。CT片示术前椎体后方骨块向椎管内移位轻重不一,术后椎管容积恢复良好,达到80%~100%,无一例出现减压效果不佳。3讨论作者单位:519020广东省珠海市第二人民医院骨科(毛吉刚丁文清傅海鹰胡惠民王清);兰州大学第一医院骨科(陈根元)3.1脊髓损伤机制脊髓损伤
6、主要表现为3种情况:断裂伤、挤压伤和断发性损伤。断裂伤指脊髓断裂,神经传导功能中断消失,所支配的肌肉完全瘫痪。挤压伤指神经细胞受到严重压迫后电解质从受损的神经元中溢出,神经元发生变性、坏死,神经传导功能障碍或减弱,这种原发性损伤在伤后到46h出现。继发性损伤指神经细胞受损后局部水肿、炎性反应、局部缺血、缺氧、Ca2+外溢及过氧化基因异常等。脊髓损伤后受损的神经元及突起及周围的胶质细胞及其支配的靶细胞等都将产生一系列反应。灰白质内的出血、轴索的肿胀、轴突损伤后引发轴突膜和轴浆的崩解,并伴随动作电位传递的即刻丧失。损伤的神经元的胞膜稳定性丧失、Na+进入细胞内引
7、起细胞水肿、酸中毒和胞内磷酯酶的激活,细胞外K+增多,阻碍了轴突的传导功能[4]。3.2脊髓损伤后的再生机制与恢复规律脊髓损伤后受损的神经元的轴突中断与其支配的靶细胞失去联系,不能发挥正常的靶细胞效应,出现受损平面以下肢体的瘫痪。脊髓的再生功能恢复关键在于轴突的再生与延伸[5]。为了使受损的轴突再生,Tatagiba等[6]认为应具备3个条件:①损伤处必须有一定数量的神经元存活;②再生轴突必须生长足够的长度;③再生的轴突通过受损部位后与靶细胞形成功能性连接。轴突的再生需要一个适当的环境,首先必须是解除正在受损的环境,包括解除压迫等,另外与神经营养因子[7]、
8、神经生长因子、胶质瘢痕生长密切相关。脊髓损伤后2周内
