肺结核误诊病例分析

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1、肺结核误诊病例分析典型肺结核：有接触史典型症状——低热、盗汗、乏力、消瘦、咳嗽、咯血典型体征——消瘦、贫血、肺上部湿啰音典型X线表现——病灶位于肺上中部，浸润、硬结、纤维条索影、钙化，混合存在，病灶存在时间长(>1个月)空洞形成播散灶(同侧或及对侧)痰Tb菌(+)抗痨药物效佳(耐药者无效)非抗痨药物无效典型肺结核诊断容易不典型肺结核常误漏诊早期浸润肺TB：上叶急性肺炎：起病慢起病急低热多见中高热多见高热少见低热少见(轻症)WBC+DC多正常WBC↑↑N↑(少数WBC↑N↑偶有类白血病反应)痰TB菌(+)或(

2、-)OT或PPD(++)～（+++）非抗TB药物无效1个月内不吸收消散抗痨治疗效佳(除耐药外)1～2W内退热病灶逐渐吸收消散举例：患者，男，19岁，学生，入学体检时左上肺浸润阴影，放射诊断：左上肺TB。WBC+DC正常，OT皮试(-)，PNC治疗2W左上肺阴影全吸，确诊：肺炎。患者，男，20，乏力三个月，不发热，咯血300ml胸片，右下大片浸润影，白分不高，放射诊断：右下大叶肺炎，临床诊断：右下叶肺TB。本病例起病慢，无发热，咯血量大（肺炎为血痰，小咯血，极少大咯血），血分不高，不支持肺炎诊断。咯血停止后痰

3、TB菌(+)患者，女，40岁，工人，高热20+天。左下肺大片浸润影，有高密度结节，WBC↑N↑放射诊断：左下大叶肺炎多种抗生素(非抗TB)无效。细观胸片：病灶密度不均，有高密度硬结灶，不符急性肺炎的X线表现，考虑肺TB，抗TB治疗3天退热。几天后痰TB菌(+)，确诊左下肺Tb。患者，男，55岁，长期吸烟史，低热，咳嗽，血痰，右上肺浸润影，放射诊断：右上肺TB，痰TB菌多次(-)抗TB治疗3个月，病灶恶化增大，右颈、腋下淋巴结肿大；修正诊断：肺Ca，淋巴结活检，纤支镜检确诊小细胞肺Ca；化疗+放疗+介入，存活

4、已3+年。患者，男，42岁，工人，吸烟30年。咳嗽、发热、左下肺阴影，诊断：肺炎，青霉素治疗病灶全吸。6个月后左下肺炎再发、，青霉素治疗病灶全吸。又3个月后高热、咳嗽、左肺大片阴影，青、庆大，丁卡，先锋V等治疗无效，OT(+++)，肺结核？异烟胺+利福平+链霉素一周后退热，肺结核较肯定？1个月后痰Ca细胞(+)，Ln肿大活检(+)，3个月后死亡。此例教训：同部位反出现肺炎应考虑肺Ca所致阻塞性肺炎OT(+++)不能作为肺TB确诊依据痰TB菌(+)才能确诊肺TB抗痨治疗有效亦不能作确诊依据。肺Ca是长期吸烟者

5、常见病。临床思维避免先入为主片面性、局限性肺TB：长期发热病灶上中部痰TB菌可(+)OT、PPD(++)～(+++)骨髓感染象抗TB治疗有效肺TB长期发热OT、PPD(++)～(+++)TB-Ab(+)TB菌可(+)红斑狼疮细胞(—)自身抗体(—)特殊皮损(—)抗TB药有效以肺部病变为主误诊举例男，42岁，吸烟20年，轻咳，右上叶前段，1cm球形灶，OT(++)，Ca-cell(—)，初诊TB球，抗痨，5个月后右上病灶增大，至4cm、分叶、毛刺，右颈Ln肿大，Ln活检：小细胞Ca，确诊：小细胞肺Ca。误诊教

6、训：过多依赖X线诊断以OT(++)为TB诊断依据缺乏动态X线观察男，25岁，无吸烟史，无TB史，体检胸片：左上叶舌段，2cm球形影，无卫星灶，浅表Ln（—），OT(++)，放射诊断：TB球，抗TB治疗6个月后复片，左上病灶增大分叶征，颈、腋下Ln肿大，淋巴结活检:小细胞 Ca。误诊教训：过分依据放射诊断过分依据OT(++)以年龄划线未作X线动态观察肺门、纵隔淋巴结核青年多见低热多见OT、PPD(++)～(+++)增长慢纤支镜检(—)或外压性狭窄抗TB治疗有效误诊举例：患者女，42岁，某厂医院护士，发热(中～

7、高热)，腰痛，右肺门块影(分叶状)伴肺内浸润，CT示右肺门中内型肺Ca,腰椎骨破坏，PPD皮试(++)，纤支镜检验员(—)×2次，多种抗生素治疗无效，抗TB药物治疗3天(因副反应停药)，第5个月末右腋下、前胸壁出现冷脓肿，脓液TB菌(—)、细菌(—)。修正诊断：肺门淋巴结结核，肺TB、TB性脓肿，H+Z+OFLX+CPM治疗效佳，3天后退热，肺门块影一个月后缩小，半年后消失。青年多见发热浅表Ln可肿大PPD(++)～(+++)纤支镜检(—)浅表Ln活检示TB误诊举例：(重医学生)患者女，19岁，发热，右颈包

8、块逐渐长大3个月，胸片示右上纵隔肿块影。针吸图片诊断：颈，纵隔淋巴结核，HRZS抗痨1个月后复片，右上纵隔阴影增大，右颈淋巴结增大。右颈Ln部分切除活检：恶性淋巴瘤，化疗(抗Ce药)有效误诊教训：针吸活检局限性，漏诊率高。切除活检最可靠。过去TB病史青年多见结节大小不等上中肺野多，对称发热(+)或(—)结节大小长期无变化PPD(++)～(+++)痰TB菌(—)Cacell(—)误诊举例：患者女，46岁，农民，咳嗽