国立台湾大学学士班新生暨转学生健康检查记录卡

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1、國立臺灣大學學士班新生暨轉學生健康檢查記錄卡請於健康檢查前上網填寫健康基本資料（https://my.ntu.edu.tw，以計中帳號登入）107.3姓名身分證字號或統一證號請貼照片(照片背面請寫學號、姓名)性別□男□女生日年月日學號學院系組項目檢查結果檢查者簽章一般檢查身高cm體重Kg腰圍cm身體質量指數BMI：Kg/m2脈搏次/min脈搏複查次/min血壓/mmHg血壓複查/mmHg頭頸部聽力右耳：□通過□未通過左耳：□通過□未通過耳鼻喉□無異狀□疑似中耳炎□扁桃腺腫大□耵聹栓塞□其他淋巴腺□無異狀□淋巴結腫大□其他□斜頸□異常腫塊甲狀腺□無異狀□甲狀腺腫

2、大，級□其他胸部肺臟□無異狀□喘鳴□囉音□胸廓異常□其他心臟□無異狀□心雜音□心律不整□其他腹部□無異狀□肝腫大□脾腫大□其他肌肉,骨,關節□無異狀□脊柱側彎□肢體畸形□青蛙肢（蹲距困難）□其他泌尿生殖未檢查□拒檢□無異常□包皮異常□精索靜脈曲張□其他註：本檢查不適宜大學生，請勿執行，謝謝您的配合。皮膚□無異狀□癬□濕疹□疥瘡□疣□異位性皮膚炎□其他其他□無異狀□其他辨色力□無異常□辨色力異常□其他註：醫學院學生以台大眼科醫師判讀結果為主，本檢查僅供參考。視力裸視右眼：左眼：矯正右眼：左眼：口腔C=齲齒Ｘ=缺齒ψ=阻生齒ê=已矯治Sp=贅生齒右18171615

3、141312114847464544434241左21222324252627283132333435363738□無異狀□牙結石□牙齦炎□咬合不正□牙周炎□口腔衛生不良□口腔黏膜異常□其他□追蹤複查實驗室檢驗白血球數WBC：K/μL紅血球數RBC：M/μLB型肝炎抗原HBsAg：血紅素HB:g/dL平均紅血球容積MCV:fLB型肝炎抗體Anti-HBs：血球容積比HCT:％血小板數PLT：K/μLB型肝炎核心抗體Anti-HBc：尿酸UA：mg/dL總膽固醇T-CHO：mg/dL肝功能AST：U/L肌酸酐CRE：mg/dL三酸甘油脂TG：mg/dL肝功能AL

4、T：U/L空腹血糖SugarAC：mg/dL尿液尿蛋白：尿糖：尿潛血：酸鹼值：生理期：□是□否胸部X光總評及建議醫師簽章：＊請務必加蓋機關印章，否則視同無效。檢查日期：