依托咪酯持续输注病人术后谵妄及苏醒延迟1例

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1、依托咪酯持续输注病人术后谵妄及苏醒延迟（四川大学华西医院麻醉科四川成都610041）李军祥王晓宋华勇患者，51岁，体重50Kg。因乳腺癌行乳腺癌根治术。患者一般情况良好，ASA分级为I级，无神经肌肉疾病，无精神心理疾病，无肢体运动异常以及其他疾病史。患者入室后，开放右下肢静脉通道，输入乳酸林格液10ml/kg/h，诱导前30min给予阿托品0.5mg，静滴。给予咪唑安定0.05mg/kg,芬太尼4ug/kg，维库溴胺0.1mg/kg，依托咪酯（徐州恩华制药公司生产，商品名为福尔利，产品批号：20080711）0.3mg/kg，麻醉诱导平稳，顺利插

2、入7号气管导管，连接麻醉机，行机械通气。设定潮气量为10ml/kg,呼吸频率为12次/分，维持呼吸末CO2在35-45mmHg之间。手术切皮前追加芬太尼0.1mg,采用依托咪酯10-20ug/kg/min,瑞芬太尼0.1-0.15ug/kg/min持续输注，维持BIS值在45-60,术中按需间断给予芬太尼2ug/kg,维库溴胺0.05mg/kg。术中患者生命体征平稳，手术历时205min,麻醉时间230min(从诱导开始到停药)，手术结束前10min停止输注依托咪酯和瑞芬太尼。停药后15min,患者自主呼吸恢复，潮气量为7ml/kg，BIS值为6

3、9，此时患者仍然呼之不能睁眼，同时表现出肌张力极度增高，烦躁。最初考虑患者是由于不能耐受气管导管，给予芬太尼50ug，咪唑安定1mg，曲马多50mg,分两次给。停药后30min,患者上述症状并未改善，仍然对语言刺激无反应，各生命体征平稳。考虑到拔管安全问题未予拔管，带管保留自主呼吸，继续观察。在停药后第45min,患者肌张力基本恢复正常，躁动消失，BIS值为82，但对语言刺激仍然反应迟钝，拔除气管导管，观察5min后送麻醉恢复室（PACU）继续观察。在PACU观察期间，患者答非所问，不能正确回答问题，老是感觉天花板上有东西在爬，且病人感觉“头似乎

4、要爆炸”，呈谵妄状态，停药2h后病人完全清醒，3h后安全送回病房。术后第二天随访，病人各病人各生命体征平稳，患者对拔管时发生的情景毫无记忆，患者住院2周后出院，随访无特殊。依托咪酯是一种非巴比妥类静脉麻醉药，一个臂脑循环时间产生催眠作用。依托咪酯作用时间短，几乎无蓄积，同时具有心血管稳定性好，对呼吸抑制轻微的优点，因此广泛应用于临床，尤其是老年人和危重病人的麻醉诱导[1]。由于依托咪酯能抑制肾上腺皮质功能，导致机体血浆皮质醇水平降低，依托咪酯是否用于持续输注仍然存在较大的争议[2]。但是，也有国内外不少学者将依托咪酯持续输注用于麻醉维持，而且也并

5、未导致不良后果[3]。该病人在持续输注依托咪酯230min后，呼吸功能恢复良好，但意识却迟迟没有恢复，考虑可能与长时间输注依托咪酯，引起体内蓄积有关。虽然依托咪酯在肝脏和血浆内可被酯酶迅速水解而失去活性，再次分布半衰期也较短，但是随着静脉持续输注时间的延长，其半衰期也延长.RobertoL.Sia[4]等比较了不同输注速率的依托咪酯持续输注用于麻醉维持发现，随着依托咪酯输注时间的增加和剂量的增多，病人的恢复时间也延长，且有较好的相关性。有研究指出，依托咪酯的血浆药物浓度降至150-250ng/ml时即可苏醒[5,6]，遗憾的是，我们在拔管时未监测

6、病人的血浆依托咪酯浓度。依托咪酯另外一个显著的不良反应就是注射后肌颤，其机制尚不清楚，有学者认为一个可能的解释是，病人由清醒到意识消失的过程中，依托咪酯对大脑皮质抑制，皮质下结构一过性脱抑制，以及内源性多巴胺受体产生竞争性抑制有关[7]。诱导前给予阿片类药物或者镇静药（如咪达唑仑）可以减少肌颤的发生。在该病例中，麻醉诱导时我们没有观察到依托咪酯注射后引起的肌颤，可能是与预先给予了咪达唑仑有关。但是在伴随病人苏醒的过程中，病人出现了严重的肌颤和危险躁动，甚至谵妄，给予有效镇静和镇痛药物并不能缓解，这似乎很难用上述观点来解释，其原因尚待更进一步的研究

7、。有病例报道，依托咪酯持续输注后出现的严重肌颤可以使用丹曲林治疗，效果确切[8]。另外，病人拔管后出现谵妄状态，并感觉头部有爆裂感，一是可能与依托咪酯作用于中枢神经系统，且对中枢神经的抑制程度不一致有关，二是与苯二氮类，阿片类和术前使用抗胆碱能药物（如阿托品）有关。有大量文献报道，依托咪酯收缩脑血管，能降低颅内压，减少脑组织氧耗，因而具有脑保护作用。但也有动物研究发现，依托咪酯并不具备脑保护作用，相反还会产生有害的作用[9,10]，此病例中出现的神经精神症状是否与依托咪酯有关，以及具体作用机制尚不清楚。尽管如此，依托咪酯由于其心血管稳定和呼吸抑制

8、轻微的优点，仍然在临床上广泛使用。参考文献：1现代麻醉学第三版曾因明等主编人民卫生出版社出版2LedinghamIM,WattI.Inf