呼吸机相关性肺炎集束化护理-

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1、呼吸机相关性肺炎集束化护理呼吸与危重症医学科罗琤机械通气是ICU最常用的监护方法之一，由此而引起的呼吸机相关性肺炎占机械通气并发症的90%。机械通气患者一旦发生呼吸机相关性肺炎（VAP），病死率可达20%～70%。VAP增加了患者的病死率、延长了住院时间、增加病人的经济负担，因此，预防VAP的发生是ICU控制感染的重要任务。关键词呼吸机相关性肺炎集束化护理概念气管插管或气管切开机械通气48小时后撤机拔管48小时内新的肺实质感染有病原学证实医院获得性肺炎(Hospital-acquiredpneumonia，HAP)中最重要的类型之一呼吸机相关性肺炎可分为两类，即早发和晚发。前者指机械通气

2、4天内发生的。后者指5天后发生的。发病机制上呼吸道和胃腔内定植菌的误吸吸入含有细菌的微粒血行感染由周围脏器直接感染而来气管导管细菌生物被膜(BF)的形成诊断判断是否存在肺炎依据病史(机械通气48小时以上，有危险因素)、体格检查和X线胸片等明确感染的病原微生物诊断方法金标准：组织病理学有炎症反应肺活组织培养微生物阳性临床诊断标准(常用）临床肺部感染评分(CPIS)临床诊断标准必要条件：胸片出现新的浸润影同时满足下列两项或两项以上：发热白细胞升高或降低脓性痰临床肺部感染评分指标：体温、血白细胞计数、痰液性状、X线胸片、氧合指数和痰液培养总分12分，一般以CPIS大于6分作为诊断标准与金标准相

3、比其敏感性为77%，特异性为42%简化的临床肺部感染评分参数数值012＋1体温，℃≥36.5且≤38.4≥38.5且≤38.9≥39.0或≤36.0血白细胞，mm-3≥4000且≤11000<4000或>11000气道分泌物少量中等大量脓性PaO2/FiO2，mmHg>240或存在ARDS≤240且无ARDS胸片无浸润影弥漫性(或斑片状)浸润局灶性浸润注：总分为10分，CPIS≥5分提示存在VAP(机械通气情况下)微生物学诊断细菌浓度PSB：＞103CFU/mlBAL：＞104CFU/mlETA:＞106CFU/ml痰涂片革兰染色(每个低倍视野下的多形核白细胞不少于25个，上皮细胞不多于

4、10个)微生物学培养和药敏微生物学诊断革兰氏阴性杆菌（GNB）是导致VAP的主要致病菌，60%为需氧GNB，依次为：铜绿、不动杆菌、变形杆菌、大肠埃希菌、克雷伯杆菌、流血嗜血杆菌等，近年来革兰氏阳性菌也在上升，以金葡多见。病原学早发性VAP(机械通气≤4天)：多为敏感菌，如肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、MSSA和敏感的肠道革兰阴性杆菌(如大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌、变形杆菌和粘质沙雷杆菌)晚发性VAP(机械通气≥5天)：很可能是MDR细菌所致，包括铜绿假单胞菌、产ESBL的肺炎克雷伯杆菌和鲍曼不动杆菌、耐药肠道细菌属、嗜麦芽窄食单胞菌，以及MRSA、MRSE等嗜肺军团菌和真菌治疗加强人工气道的

5、湿化和痰液的引流早期恰当抗菌药物治疗后期抗菌药物的调整，避免抗菌药物过量和减少细菌耐药耐药菌治疗β内酰胺类联合氨基糖苷类或氟喹诺酮类β内酰胺类（头孢）联合氨基糖苷类（庆大）或氟喹诺酮类（氧氟沙星）亚胺培南、头孢哌酮-舒巴坦、氨苄西林-舒巴坦多粘菌素E铜绿假单胞菌鲍曼不动杆菌泛耐药菌株疗程常规14~21d近年研究显示短疗程（8~15d）可减少抗菌药使用和耐药性，不增加病死率和感染复发率.什么是集束化护理？集束化护理集束化护理是指一系列有循证基础经临床证实能提高患者预后的护理干预措施的集合，它们的共同实施比单独执行更能有效提高患者结局。它是由美国健康研究所首先提出来的，目的在于帮助医务人员帮

6、助患者提供尽可能优化的医疗护理服务，是有效实践“循证实践指南”的一种方法。集束化护理一个集束化护理单元应该包括3~6个元素，每个元素都应该是具体的、可操作的、并被广泛认可的。但在临床中却没有被完全贯彻执行。为了提高实施的完整性，这些措施可被捆绑成一个集束，该集束可在同一环境、相关事件内被实施。其中每一项措施或整体集束的完成与否要有非常具体的标准，可以明确的用“是”或“否”回答达标情况，同时，这些措施的实施过程应具有明确的时间性、目标性和序贯性。VAP预防与控制5.2.7.4.3.6.口腔护理选择性消化道脱污染控制气管导管生物被膜防止口咽部分泌物吸入改进营养支持治疗预防应激相关胃黏膜损伤减

7、少外源性感染口腔护理第一口腔护理能降低VAP的研究很少。只一例研究应用氯己定（洗必泰）冲洗能降低VAP;而且仅限于术前。因此新指南中没有口腔护理的推荐第二调查表明大多数护士使用泡沫拭子而不是牙刷给气管插管病人进行口腔护理选择性消化道脱污染（selectivdigestivedecontamination,SDD）：通过局部使用抗生素杀灭口咽部和胃肠道的条件致病性需氧微生物，避免其移行和易位，切断医院内感染的病原菌来源，从而预防VAP