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1、集束化护理对呼吸机相关性肺炎影响摘要：目的：探讨集束化护理减少呼吸机相关性肺炎(VAP)的发生。方法:对2010年11月至2011年11月收住ICU的197例机械通气患者进行集束化护理的前瞻性研究,所有患者均采取头高位、按需密闭式吸痰、严格无菌操作和消毒隔离措施、及时更换呼吸机管道、加强口咽部护理、避免质子泵抑制剂等集束化护理措施。观察期血象、体温、胸部X线片及痰培养。结果:采取集束化护理后,患者VAP的发生率明显下降,入住ICU时间缩短。结论:集束化护理能减少机械通气患者肺部感染的机会。关键词：集束化护理；呼吸机相关性
2、肺炎【中图分类号】R156.3【文献标识码】B【文章编号】1672-3783(2012)08-0457-02呼吸机相关性肺炎(VAP)是指患者机械通气48h后停用机械通气、拔出人工气道486h内发生的肺实质感染,多见于慢性阻塞性肺疾病(COPD)神经系统疾病等患者。VAP的发病率受患者的年龄、基础疾病、监护室设施、医护人员洗手依从性、有创操作、机械通气时间,尤其是人工气道和相关物品管理,是机械通气患者的常见并发症和重要致死原因[1]。集束化治疗是指运用循证医学,将目前已证实有效的一系列操作、治疗、护理等措施集合在一起,使
3、患者在住院期间得到最好的处置,国外已成功应用于ICU。近年来,国外应用技术化治疗和护理取得了很好的效果[2]。我院2010年11月开始对收治重症监护室ICU行机械通气的患者采取集束化治疗和护理获得显著效果。1资料与方法1.1临床资料：集束化患者197例,发生VAP50例,其中男32例,女18例,年龄(60.6±18.4)岁。原发病种类为:COPD35例,心肺复苏2例,运动神经元病12例,感染性休克1例。对照组患者199例,发生VAP49例,其中男40例,女9例,年龄(50.5±11.2)岁。所有病例均为经口气管插管或气管
4、切开。两组在性别、年龄、原发病种类、APACHEH评分、GCS评分上差异无显著意义。1.2诊断标准：诊断标准凡符合以下条件者可诊断为VAP:①肺炎发生在机械通气48h后或脱机72h内;②x线胸片有新发现，持续24h浸润阴影;③脓性支气管分泌物;④发热，体温＞38℃;⑤白细胞计数增多≥10.0×109/L;⑥肺部可闻及湿罗音;⑦痰培养阳性在;⑧机械通气期间出现不明原因的动脉血氧分压下降，PaO2/FiO2下降＞30%［3］2方法2.16采取头高位：本组机械通气的患者均采用头高位30°,实施肠内营养时,可采用头高位45°或半
5、卧位;使用输液泵均匀输入;每隔四小时回抽胃管，通过观察无潴留情况,防止误吸。2.2严格无菌操作及洗手制度：洗手是预防VAP最简单同时也是很有效的措施,医务人员在接触不同患者前后和可能导致传染的物品(血液、体液等),以及取出手套后,均应进行洗手或用手快速消毒液擦洗,,并实行七步洗手法,严格无菌操作，加强病区清洁和消毒病房桌面、床头等用含氯消毒剂500mg/L擦拭1次/d，地面每日用含氯消毒剂500mg/L拖擦3次，并保持干爽，每周一次空气培养，将空气中的细菌菌落数控制在200cfu/m3以下。2.3呼吸机管道的护理：呼吸机
6、管道是细菌寄居的一个重要部位,呼吸机管道中的冷凝水是高污染物,为细菌重要的培养基,将集水瓶放置在环路最低部,应及时倾倒冷凝水,避免冷凝水倒流入肺。湿化器内使用灭菌注射用水,使用一次性的输液器滴入湿化器内。一次性的输液器需每天更换。湿化器内的灭菌注射用水应每日更换,湿化器应每周消毒1次[4]。对于长期机械通气患者每周更换1次管道。如有明显污染时，随时更换。2.46人工气道的护理：采用密闭式吸痰管吸痰，按需吸痰，如肺部听到痰鸣音或翻身扣背等物理治疗后及时吸引,并观察痰液性状;人工气道湿化和温化十分重要,如湿化不足,已形成痰痂
7、,使VAP发生率增加，加强气道的温化,在呼吸机上使用加热导线型湿化器,保持吸入管道气体的温度在35～38℃,但要最大限度地减少管道内的冷凝水,降低VAP的发生气管切开机械通气的患者保持呼吸道黏膜的温湿化,利于痰液的稀释。室内温度宜保持在18～20℃,湿度60%～70%;近端气道温度调节在32～35℃,气体湿度达60%～70%[5],以维持纤毛运动的生理要求。保持适当的气囊压力维持气囊压力在25～30cmH2O，应用气囊测压表对气囊压进行精确测量每2h一次，并在吸痰、翻身、鼻饲等护理操作后测气囊压。清除声门下积聚物。(2)
8、加强翻身扣背,一般2h1次。行振动排痰，雾化吸入，每天3次，应用双下肢间歇梯度加压泵（IPC），每天3次，预防深静脉血栓形成。2.5口咽部护理：行每日2次口腔护理，根据患者口腔内的PH值选择口腔护理液，pH值高时应选用2%～3%的硼酸溶液、pH值低时宜选择2%碳酸氢钠溶液、pH值为中性时应选用1%～3%的过氧化氢溶液
