高血压合并冠心病的药物治疗

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1、高血压合并冠心病的药物治疗 沈潞华首都医科大学附属北京友谊医院　       冠心病是严重威胁人类生命健康的重大疾病，近年来我国冠心病的发病率持续呈上升趋势，每年死于冠心病的患者超过70万人。冠心病有许多危险因素，而高血压是重要的危险因素之一。高血压患者冠心病患病率明显高于血压正常者，是后者的3~4倍。      在冠心病二级预防长期治疗过程中，除了生活方式治疗、多重危险因素控制（戒烟、体重控制、降压及降糖治疗，调脂治疗等）外，仍然需要应用抗血小板药物，β受体阻滞剂，ACEI或ARB等药物。对有高血压的冠心病患者，降压治疗十分重要，可单用

2、或联合应用降压药物，使血压降至130/80mmHg以下。      慢性稳定性心绞痛治疗目标在于预防心肌梗死和猝死，改善生存及减轻症状和缺血发作，改善生活质量。药物治疗首先要考虑预防心肌梗死和死亡，包括两类：改善预后药物（阿司匹林，不能用时可用氯吡格雷替代；β受体阻滞剂；他汀类调酯药物；ACEI）及减轻缺血药物（β受体阻滞剂；钙拮抗剂；硝酸酯类药物）。      ACS药物治疗包括抗缺血药物、抗血小板与抗凝药物，他汀类调酯药物；ST段抬高心肌梗死的溶栓药物。    一抗血小板药物    1阿司匹林  多项阿司匹林一级预防、二级预防临床试验

3、显示了阿司匹林治疗的获益，可减少心脑血管事件的危险性。阿司匹林通过抑制环氧化酶和血栓烷（TXA2）的合成而抑制血小板的聚集，最佳剂量是75~150mg/d。ACS患者开始服用300mg，以后75~150mg/d。阿司匹林对血小板的抑制作用可持续存在于血小板的整个生存周期（7±2天）。所有冠心病的患者只要无禁忌证均需服用阿司匹林。其主要的不良反应是胃肠道刺激症状和出血。对阿司匹林不能耐受的患者可改用氯吡格雷作为替代治疗。    2氯吡格雷通过选择性的、不可逆的抑制血小板ADP受体而抑制血小板激活和聚集。常用剂量为75mg/d，急性冠状动脉综

4、合征（ACS）患者或需要支架置入者可顿服300mg。ACS患者、置入药物支架患者需要与阿司匹林联合应用，维持12个月左右，但仍需注意出血等不良反应。    3血小板糖蛋白（GP）Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂主要作用在血小板聚集的终末环节阻断纤维蛋白原与GPⅡb/Ⅲa受体结合，主要用于介入治疗和ACS高危的患者，需静脉用药。    二β受体阻滞剂    β受体阻滞剂可减慢心率、降低心肌收缩性能，降低心肌耗氧量；能延长舒张期冠状动脉灌注时间，增加心肌血流和氧的供应；能抑制交感神经活性，有抗心律失常、改善左室结构与功能的作用；可防止斑块破裂，用于冠心病

5、的各种类型及长期二级预防。尤其用于心绞痛、心力衰竭、心肌梗死后的患者，可缓解症状、减少心肌缺血的反复发作。多项循证医学研究显示，冠心病患者应用β受体阻滞剂能降低心血管事件及病死率，无禁忌证的患者应该早期开始应用。一般为口服给药，剂量可逐渐递增，直至达可耐受的目标剂量。治疗的目标心率为50~60次/分，应选用无内源性拟交感活性的药物。对ACS高危、进行性静息胸痛加重者，也可以先静脉用药，以后再口服。有支气管哮喘、严重窦性心动过缓、病态窦房结综合征，Ⅱ度以上的房室传导阻滞者应视为禁忌证。对明显低血压者需血液动力学稳定后再用。    三血管紧张

6、素转换酶抑制剂（ACEI）      ACEI可降低血压、逆转心室重构，改善心力衰竭患者的心功能。HOPE研究结果显示，雷米普利使高危患者的主要终点事件相对危险性降低22%，EUROPA研究显示培哚普利使稳定性心绞痛患者的主要终点事件相对危险性降低20%。2008年3月底公布的ONTARGET研究进一步显示，雷米普利预防高危患者心脑血管事件的有益作用；而血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）替米沙坦不劣于雷米普利。已有多项临床试验证实了冠心病患者应用ACEI的获益，改善预后，减少心脑血管事件的危险性。在稳定性心绞痛患者中，合并糖尿病或糖尿病肾病

7、、心力衰竭、左室收缩功能不全、高血压、心肌梗死后患者应该使用ACEI（ⅠA类），有明确冠心病所有患者使用ACEI（ⅡA类），对ACEI不能耐受者可用ARB类药物替代。      四硝酸酯类    硝酸酯类药物治疗冠心病心绞痛已有一百多年的历史，主要用于改善症状，减少心肌缺血。这是一类内皮依赖性血管扩张剂，其抗缺血机理如下：（1）扩张静脉，降低前负荷，减少室壁张力，减少氧耗量；（2）扩张动脉，降低后负荷，减少氧耗量；（3）通过扩张冠状动脉，改善血管痉挛，开放冠状动脉侧支循环，增加冠状动脉血流量而增加氧供；（4）减少静脉回流，减轻左室舒张末容

8、积和压力，改善心内膜下心肌灌注。    舌下含服或喷雾用硝酸甘油可作为心绞痛发作时缓解症状用药。长效制剂可用于减少心绞痛发作的频率和程度，并可增加运动耐量。心绞痛发作严重或有左心功能不全可应用