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1、重症急性胆管炎96例治疗体会【摘要】目的:探讨重症急性胆管炎(ACST)病人的手术时机、死亡原因及应用糖皮质激素的重要作用。方法:回顾性分析我院96例ACST病人的治疗及预后情况。结果:96例中死亡8例,其中手术治疗死亡4例。早期大剂量应用地塞米松治疗的病人休克得到纠正率(80%,24/30),明显高于未用地塞米松的病人(50%,8/16)。结论:ACST病人应在出现“五联征”之前手术;对于已出现休克的病人,应先给予适当的保守治疗,病情稳定后再手术;贻误手术时机、严重并发症、高龄是死亡的主要原因;早期短程大剂量应用糖皮质激素地塞米松治疗
2、有利于ACST预后。【关键词】重症急性胆管炎;手术时机;死亡分析;糖皮质激素【中图分类号】R575.7【文献标识码】A【文章编号】1007-8517(2010)10-234-2重症急性胆管炎(ACST)是腹部外科常见的严重急腹症,是良性胆道疾病死亡的首要原因,具有起病急、变化快、病死率高的特点,应引起临床高度重视。回顾分析我院2004年―2009年5年间治疗96例ACST病人(均符合ACST的诊断标准[1])。现总结分析如下。1临床资料71.1一般资料本组共96例,男42例,女54例。年龄26～72岁,平均年龄53岁,其中60岁以上36
3、例(37.5%)。均符合ACST的诊断标准。1.2临床表现腹痛96例,黄疸86例,体温>39℃或120/min72例,血WBC≥20×109/L54例。有中毒性休克46例(47.9%),有精神异常24例(25%)。既往有胆道手术史的32例(33.3%)。合并高血压、冠心病、糖尿病、慢性支气管炎等内科基础疾病的30例(31.5%),术前有多器官功能不全的18例(18.7%)。1.3治疗方法7重症急性胆管炎96例,其中手术治疗72例,手术治疗的原则是尽早进行有效地解除胆道梗阻、减压引流,消除脓毒症向血内播散的来源,减少和避免发生严重并发症。
4、胆囊切除加胆总管切开取石、T管引流26例,胆总管切开取石、T管引流18例,胆总管空肠Roux-en-Y吻合8例,胆总管切开取石、T管引流加胆囊切除20例。其余24例病人行保守治疗。胆道梗阻和胆道感染是影响全身各重要器官的严重情况,保守治疗是全面的和积极的。主要用于:①在病程的早期,发作时间尚短,胆管梗阻不完全,局部炎症和全身毒血性改变不严重的病例;②处于急性发作后恢复期的病例;③表现急性化脓性胆管炎发作,经过综合的非手术治疗措施,在严密观察下,能逐渐缓解。治疗措施包括:(1)补充血容量,抗休克,纠正水、电解质紊乱及维持酸碱平衡。(2)早
5、期、足量、联合应用抗生素以有效的控制感染。(3)加强重要脏器功能监测,早期积极防治多器官功能不全的发生。(4)早期大剂量应用糖皮质激素。本组30例伴有休克病人早期大剂量应用糖皮质激素地塞米松,每天30mg静注,连续用3天。1.4治疗结果本组死亡8例,病死率为8.3%。术前未出现休克的32例病人全部治愈;术前休克得到纠正者28例,死亡2例,病死率为7.1%;术前休克未得到纠正者12例;死亡4例,病死率33.3%;两者差异具显著性(P<0.01)。保守治疗死亡4例。30例应用地塞米松的休克病人中有24例(80%)休克得到缓解,未用地塞米松的
6、16例中仅8例(50%)病情好转。2讨论2.1手术时机的选择7ACST病情发展有时异常迅猛,病死率高达33.6%[2]。早期胆道减压、引流是降低本病病死率的关键,延误手术会增加粘连和手术操作的困难,72h以内急诊手术的病死率仅为0.3%。但是,并不是所有的病人都适合急诊手术,有的病人在积极的治疗下病情迅速趋于稳定,能顺利度过低血压阶段,本组病人有18例即是如此。但在较多的情况下,病情发展到一定阶段,不手术减压病情难于逆转。另外,ACST出现的低血压休克主要是由感染中毒引起.不同于出血性休克,术前如不充分准备,病死率极高,手术只能加重病情
7、。因此,重症急性胆管炎的手术时机,应强调对病情动态的综合分析,选择合适的手术时机:(1)对于已确定诊断的ACST病人,如出现持续高热、持续腹痛、保守治疗病情无明显好转或加重(观察一般不超过48h),应在出现休克和(或)精神症状之前采取手术治疗,即使是老年病人,年龄也不应成为手术禁忌的指标;越早治疗效果越好。本组32例未出现休克的病人及时采取手术治疗,全部治愈。(2)对于已经出现休克的病人不应急于手术,应先给予抗休克治疗,病情一旦稳定或有好转,即行胆道减压引流术。积极的抗休克、支持治疗等术前准备是手术安全的保证。本组病例中,术前休克得到纠
8、正者的病死率(7.1%)显著低于术前休克未得到纠正者(33.3%)。(3)对于有反复多次胆道手术史,以及老年病人合并有心、脑、肾等重要器官疾病的,亦不应担心病情复杂,过分强调术前准备,过多进行术前检查,结果
