本月所有儿童国家免疫规划疫苗基础预防接种情况统计汇...

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1、3.1.2本月所有儿童国家免疫规划疫苗基础预防接种情况统计汇总表（表3-1-2）年月所有儿童国家免疫规划疫苗基础预防接种情况统计汇总报表(省、市、县及乡级单位汇总、上报使用)省(自治区、直辖市)市(州、盟)县(区、市、旗)乡（镇、街道）本月（次）应报单位数　　　　　　　　　本月（次）实报单位数　　　　　　报告率　　　　　　　　　％报告单位国标编码(县)去年人口总数去年出生人数本月（次）基础免疫应种人数本月（次）基础免疫受种人数卡介苗脊灰疫苗百白破疫苗麻疹疫苗乙肝疫苗卡介苗脊灰疫苗百白破疫苗麻疹疫苗乙肝疫苗1231231231231231首剂及时接种2

2、3合计备注：①本表供乡级及乡级以上单位填报；②应种和受种人数均包括12月龄内和12月龄以上的儿童；③国标编码、去年人口总数、去年出生人口数仅在每年第１次报表填写。填报人审核人填报单位(印章)填报日期年月日3.1.3本月＜12月龄儿童国家免疫规划疫苗基础预防接种情况统计汇总表（表3-1-3）年月＜12月龄儿童国家免疫规划疫苗基础预防接种情况统计汇总报表(省、市、县及乡级单位汇总、上报使用)省(自治区、直辖市)市(州、盟)县(区、市、旗)乡（镇、街道）本月（次）应报单位数　　　　　　　　　本月（次）实报单位数　　　　　　报告率　　　　　　　　　％报告单位

3、国标编码(县)去年人口总数去年出生人数本月（次）基础免疫应种人数本月（次）基础免疫受种人数卡介苗脊灰疫苗百白破疫苗麻疹疫苗乙肝疫苗卡介苗脊灰疫苗百白破疫苗麻疹疫苗乙肝疫苗1231231231231231首剂及时接种23合计备注：①本表供乡级及乡级以上单位填报；②应种和受种人数包括＜12月龄内的儿童③国标编码、去年人口总数、去年出生人口数仅在每年第１次报表填写。填报人审核人填报单位(印章)填报日期年月日3.1.4本月国家免疫规划疫苗加强预防接种情况统计报表（表3-1-4）年月国家免疫规划疫苗加强预防接种情况统计汇总报表(省、市、县及乡级报告单位汇总、上

4、报使用)省(市、自治区)市(州、盟)县(区、市、旗)乡（镇、街道）报告单位本月(次)加强免疫应种人数本月(次)加强免疫受种人数脊灰疫苗百白破疫苗麻疹疫苗白破疫苗脊灰疫苗百白破疫苗麻疹疫苗白破疫苗实际报出日期：年月日单位负责人（签章）：制表人（签章）：3.1.5省级增加的国家免疫规划疫苗接种情况统计汇总报表（表3-1-5）年月省级增加的国家免疫规划疫苗接种情况统计汇总报表(省、市、县及乡级单位汇总、上报使用)省(自治区、直辖市)市(州、盟)县(区、市、旗)　　　　　乡（镇、街道）　　　报告单位当月应种人数当月受种人数风疹疫苗腮腺炎疫苗流脑疫苗乙脑疫苗风

5、疹疫苗腮腺炎疫苗流脑疫苗乙脑疫苗基础加强基础加强基础加强基础加强1212121212121212注：根据各地情况，可进行月报或年报。实际报出日期：年月日单位负责人（签章）：制表人（签章）：3.1.6第二类其他疫苗购进和接种情况统计（表3-1-6）第二类其他疫苗接种情况统计表疫苗名称规格购苗数量受种人数库存数量填报单位：填报人：填报日期：年月日3.2疫苗使用计划报表（表3-2-1）年疫苗使用计划报表（供各级疾病预防控制机构和接种单位使用）上年度本地常住总人口：人，出生率：‰，出生人数：人本地流动人口人数：人，7岁内流动儿童人数：人疫苗名称规格单位疫苗损

6、耗系数上年度库存量本年度需求量按月份需求数量供应渠道供应方式备注乙肝疫苗卡介苗脊灰疫苗百白破疫苗白破疫苗麻疹疫苗乙脑灭活疫苗乙脑减毒活疫苗A群流脑疫苗A+C群流脑疫苗需求单位（盖章）：单位负责人（签字）：填报日期：年月日3.3疑似预防接种异常反应报告卡（表3-3）疑似预防接种异常反应报告卡1.县国标码□□□□□□2.发生年份□□□□3.编码：□□□□4.姓名：5.性别：1男2女□6.出生日期：年月日（公历）□□□□□□□年龄：周岁□□7.监护人姓名：8.联系地址：9.联系电话：10.接种疫苗情况：名称接种部位接种途径剂量剂次接种时间1234注：接种疫

7、苗名称应填写通用名；接种部位指1上臂三角肌/2臀部/3大腿前内侧/4其它部位；接种途径指1肌内/2皮下/3皮内/4口服/5其它（请说明）；接种时间精确到分。11.发生时间：年月日时分□□□□□□□□□□□□12.报告时间：年月日时分□□□□□□□□□□□□13.主要临床特征：初步诊断：诊断单位：14.是否为聚集性或群体性反应1是2否□聚集性或群体性反应编码：□□□□□□□□报告单位：报告单位联系人：联系电话：报告人：3.4疫苗针对疾病监测情况统计报表3.4.1每月新生儿破伤风疑似病例统计报表（表3-4-1）年月新生儿破伤风疑似病例报表表号:卫统49表

8、-2制表机关:卫生部备案机关:国家统计局备案文号:(98)卫乡(县)区位本月报告新生儿破伤风本年累计报告新生