本月所有儿童国家免疫规划疫苗基础预防接种情况统计汇

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1、3.1.2本月所有儿童国家免疫规划疫苗基础预防接种情况统计汇总表（表3-1-2）年月所有儿童国家免疫规划疫苗基础预防接种情况统计汇总报表（省、市、县及乡级单位汇总、上报使用）省（自治区、直辖市）市（州、盟）县（区、市、旗）乡（镇、街道）本月（次）应报单位数本月（次）实报单位数报告率%告位报单年口数去人总年生数去出人数人种应疫免础lz次z(v月本数人种受疫免础基次(月本卡介苗苗疫灰脊疫一苗百疹苗麻疫苗疫肝乙卡介苗苗疫灰脊苗疫破白百麻疹疫苗苗疫肝乙1X231123□23II231X23IX首剂及时接种23□□□□□□UD□□□□LLLLLL□□0L

2、LL□□□□□□0□□□□□UUUUUU□UUUUUIIIIIIrrIII□□□□□□□□□□□□□□□□□□D□□□□□UUUUUU□UUUUULLLLLL□□0LLL□UUUUUU□UU□UUU备注：①本表供乡级及乡级以上单位填报；②应种和受种人数均包括12月龄内和12月龄以上的儿童；②国标编码、去年人口总数、去年出生人口数仅在每年第1次报表填写。3.1.3本月＜12月龄儿童国家免疫规划疫苗基础预防接种情况统计汇总表（表3-1-3）年月＜12月龄儿童国家免疫规划疫苗基础预防接种情况统计汇总报表（省、市、县及乡级单位汇总、上报使用）省（自治区、

3、直辖市）市（州、盟）县（区、市、旗）乡（镇、街道）本月（次）应报单位数本月（次）实报单位数报告率%告位报单戀年口数去人总年生数去出人数人种应疫免础7次✓(X月本数人种受疫免础基次(月本卡介苗苗疫灰脊疫百疹苗麻疫苗疫乙卡介苗苗疫灰脊苗疫破白百麻疹疫苗苗疫肝乙1X2323kJ231123231X首剂及时接种23□□□□□□UD□□□□LLLLLL□□0LLL□□□□□□0□□□□□UUUUUU□UUUUUIIIIIIrrIII□□□□□□□□□□□□□□□□□□D□□□□□UUUUUU□uUUUULLLLLL□□0LLL□UUUUUU□Uu□UUU

4、备注：①本表供乡级及乡级以上单位填报；②应种和受种人数包括＜12月龄内的儿童③国标编码、去年人口总数、去年出生人口数仅在每年第1次报表填写。3.1.4本月国家免疫规划疫苗加强预防接种情况统计报表（表3-1-4）年月国家免疫规划疫苗加强预防接种情况统计汇总报表（省、市、县及乡级报告单位汇总、上报使用）省（市、自治区）市（州、盟）县（区、市、旗）乡（镇、街道）报告单位本月（次）加强免疫应种人数本月（次）加强免疫受种人数脊灰疫苗百白破疫苗麻疹疫苗白破疫苗脊灰疫苗百白破疫苗麻疹疫苗白破疫苗实际报出日期：_年_月日单位负责人（签章）：制表人（签章）：3.1

5、.5省级增加的国家免疫规划疫苗接种情况统计汇总报表（表3-1-5）年月省级增加的国家免疫规划疫苗接种情况统计汇总报表（省、市、县及乡级单位汇总、上报使用）省（自治区、直辖市）市（州、盟）县（区、市、旗）乡（镇、街道）告位报单数人种应月当数人种受月当风疹疫苗腮腺炎疫苗苗疫脑流苗疫脑乙风疹疫苗腮腺炎疫苗苗疫脑流苗疫脑乙础基强加础强加础基强加础强加1121121121121121X2112112注：根据各地情况，可进行月报或年报。3.1.6第二类其他疫苗购进和接种情况统计（表3-1-6）第二类其他疫苗接种情况统计表疫苗名称规格购苗数量受种人数库存数量填

6、报单位：填报人：填报日期：年月日3.2疫苗使用计划报表（表3-2-1）年疫苗使用计划报表（供各级疾病预防控制机构和接种单位使用）上年度本地常住总人口：人，出生率：%,出生人数：人本地流动人口人数：人，7岁内流动儿童人数：人称名苗疫格规位单苗耗数疫损系年库量

7、±-度-年需量本度求量求需份月按应道供渠应式供方注备苗疫乙苗介卡苗疫灰脊疫百苗疫破白苗疫疹麻乙脑灭活疫苗毒苗S活疫脑流苗W'A脑械斗田群疫A需求单位（盖章）：单位负责人（签字）：填报日期：年月曰3.3疑似预防接种异常反应报告卡（表3-3）疑似预防接种异常反应报告卡□□□□□□□□□□□□□□□

8、□□□□□□□□□1.县国标码2.发生年份3.编码：4.姓名：5.性别：1男2女6.出生日期：年_月_日（公历）年龄：_周岁7.监护人姓名：8.联系地址：9.联系电话：10.接种疫苗情况:名称接种部位接种途径剂量剂次接种时间1234注：接种疫苗名称应填写通用名；接种部位指1上臂三角肌/2臀部/3大腿前内侧/4其它部位；接种途径指1肌内/2皮下/3皮内/4口服/5其它（请说明）；接种时间精确到分。11.发生时间：年_月_日_时_分□□□□□□□□□口□口12.报告时间：年_月_曰_时_分□□□□□□□□□口□口13.主要临床特征：初步诊断：诊断单位

9、：14.是否为聚集性或群体性反应1是2否口聚集性或群体性反应编码：□□口□□口□口报告单位：报告单位联系人：联系电话：报告人：3.4疫苗