04单病种髋关节置换术质量控制表格

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1、髋关节置换术质量控制表格报告医生：报告时间：年月日时分患者信息*第一诊断（置换术适用病种与ICD-11编码）AM16.001原发性双侧髋关节病BM16.101原发性单侧髋关节病CM16.201发育异常性双侧髋关节病DM16.302发育异常性单侧髋关节病EM16.401创伤后双侧髋关节病FM16.501创伤后单侧髋关节病GM16.601继发性双侧髋关节病HM16.602双侧髋关节骨性关节炎IM16.701继发性单侧髋关节病JM16.901髋骨关节病KT93.102陈旧性股骨颈骨折LS72.001股骨颈骨折MS72.011股

2、骨关节囊内骨折NS72.023股骨头骨骺滑脱OS72.031股骨颈头下骨折Hip髋-0.2：第一诊断（翻修术适用病种与ICD-11编码）AT84.001人工髋关节置换术后假体功能障碍BT84.005人工髋关节置换术后髋臼松动CT84.006人工关节置换术后关节松动DT84.007人工髋关节置换术后异位骨化ET84.010人工股骨头置换术后断裂FT84.011人工股骨头置换术后髋臼磨损GT84.012人工股骨头置换术后假体松动*住院号：*出生日期：年月日姓名：*费用支付方式A公费医疗B基本医疗保险CC商业保险D自费E其他*

3、入院途径A门诊B急诊C院内临床科室转科D外院转入诊疗时间发病日期：年月日*入院日期：年月日*手术日期：年月日*出院日期：年月日过程质量Hip髋-1：实施手术前功能评估（属二次、或翻修、或高难复杂全髋）1.1肢体功能评估1.1.1右髋：Harris评分分请输入数字1.1.2左髋：Harris评分分请输入数字1.2手术类型－－请选择－－A首次手术B属二次手术C双侧同时手术D或翻修手术E或高难复杂全髋手术1.3ICD-9-CM-3编码与手术名称－－请选择－－A81.51003全髋关节置换术B81.52002髋臼置换术C81.5

4、2003人工股骨头置换术D81.53002髋关节翻修术1.4术者资质－－请选择－－主任医师副主任医师高年主治医师1.5麻醉方式－－请选择－－连续硬膜外全身麻醉1.6手术部位－－请选择－－左侧右侧双侧1.7手术入路－－请选择－－前方入路前外侧入路后方入路1.8假体类型－－请选择－－生物型混合型骨水泥其他1.9假体生产厂家1.9.1厂名：1.9.2产品编码：1.10手术时间1.10.1手术起始(切皮)时间：年月日时分1.10.2术终时间：年月日时分Hip髋-2：预防性抗菌药物应用时机2.1预防性抗菌药物的选择－－请选择－－A

5、青霉素类（青霉素、阿莫西林等）B多西环素（强力霉素）C大环内酯类D第一代或第二代头孢菌素（头孢呋辛、头孢丙烯、头孢克罗等）Eβ-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦）F其他2.2术前使用首剂抗菌药物时间年月日时分2.3使用首剂抗菌药物治疗途径－－请选择－－imivgttpo2.4术中加用药－－请选择－－A手术时间＞3h追加一次B术中出血量≥1500ml追加一次C术中未追加用药2.5术后结束使用时间－－请选择－－A术后24小时内结束使用B术后2天内结束使用C术后3天内结束使用D术后4天内结束

6、使用E术后5天内结束使用F术后5天之后继续使用2.6术后3天之后继续使用的原因－－请选择－－A在主要或次要诊断中术前有感染、或具备潜在高危感染因素的患者B术前24－48小时内接受抗菌药物治疗的患者，术后仍需继续使用C在手术两天后，被确认为感染者并行治疗的患者D临床医师认为有继续使用抗菌药物治疗的适应症的患者E病程记录中有上级医师认定继续用药的其他原因Hip髋-3：预防性抗凝药物应用时机3.1DVT的药物预防方案选择－－请选择－－A低分子肝素B戊聚糖钠C维生素K拮抗剂D其他方案3.2应用时机－－请选择－－A术前12hB术后

7、8h内使用C术后12h内使用D术后24h内使用E术后2天内使用F术后3天内使用Hip髋-4：输血量小于400ml4.1单侧手术4.1.1术中输血量：ml请输入数字4.1.2术后输血量：ml请输入数字4.2双侧手术4.2.1术中输血量：ml请输入数字4.2.2术后输血量：ml请输入数字4.3类别－－请选择－－A全血B成分血C血浆D自体血Hip髋-5：术后专业康复治疗5.1康复治疗前评估－－请选择－－A不适宜康复治疗B适宜康复治疗5.2首次接受康复时间距手术后天数请输入数字5.3手术后康复方式－－请选择－－A康复医师B康复护

8、士CCPMD人工手法Hip髋-6：内科原有疾病治疗6.1伴随内科疾患A心血管系统疾病B神经系统疾病C糖尿病D其他系统疾病6.2影响程度－－请选择－－A按时出院B延迟出院C转科治疗D死亡Hip髋-7：手术后出现并发症7.1手术后并发症A深静栓塞B肺栓塞C感染D生理和代谢紊乱E其他7.2影响程度－－请选择－－A按时出院B