兽用生物制品《兽药经营许可证》申请表

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1、兽用生物制品《兽药经营许可证》申请表申请单位(签章):申请日期年月日湖北省畜牧兽医局制填表说明1.本表从网上下载或自制,A4纸双面打印或以黑色钢笔、签字笔填写,一式二份,一份由经营企业留存,一份由省畜牧兽医局留存。字迹不清、项目填写不全的不予受理。2.本表1-17栏由申请企业填写,所有信息必须真实准确。3.冷(冻)藏设施:兽用生物制品经营企业填写冷(冻)藏设施(如冷库、冷柜、冰箱等)存放地址。4.企业类型:指合资企业、外国独资企业、国内企业等。5.经济性质:指国有、集体、私营、股份等。6.经营范围:填写经GSP检查验收确定的所委托企业名称及代理的品种。7.年营业额、年利润额新建企业可

2、不填。8.企业未设立质量管理机构的,质量管理机构负责人可不填。9.经《兽药经营质量管理规范》检查验收,且结论为“推荐”的企业填写本申报表,此表(一式二份)随整改报告一并送达到省畜牧兽医局。1.企业名称2.经营地址邮编电话传真3.冷(冻)藏设施地址4.法定代表人学历/职称从事兽药经营时间5.法定代表人住址邮编电话6.企业类型7.经济性质8.固定资产(万元)9.流动资金(万元)10.年营业额(万元)11.年利润额(万元)12.面积(m2)经营用房m2冷冻(藏)设施m3冷库冷柜、冰箱姓名性别年龄文化程度专业技术职称13.质量管理负责人14、质量管理机构负责人15.质量管理人员16.GSP检

3、查验收时间及结论17.经营范围(填GSP检查验收认可的范围)18.承办单位意见经办人:审核人:负责人:19.兽医行政管理部门审批意见盖章批准人:年月日20.许可证编号()兽药经营证字号21.有效期自年月日至年月日22.备注兽用生物制品《兽药经营许可证》变更申请表申请单位(盖章):申请日期:年月日湖北省畜牧兽医局制填表说明1.本表从网上下载或自制,A3纸打印或以黑色钢笔、签字笔填写,一式二份。字迹不清、项目填写不全的不予受理。2、本表1-3栏由申请企业填写,所有信息必须真实准确。3、变更经营地址、扩大经营范围的需要按照《兽药经营质量管理规范》重新组织检查验收。4、兽用生物制品经营许可证

4、变更,需报所在地县(市)、市(州)畜牧兽医主管部门审核同意后,报省畜牧兽医局审批。5、变更申请应附企业变更相关证明材料。1.原经营企业情况企业名称许可证号经营地址法人代表住址经营范围2.变更事项类别需要兽药GSP检查验收的事项□变更经营地址的□扩大经营范围的□其他:不需要兽药GSP检查验收的事项□变更企业名称□变更法定代表人□变更住址□遗失补办□其他事项:3、变更内容1、2、3、4、直管市、林区、县(市、区)畜牧兽医局审核意见盖章年月日5、市(州)畜牧兽医局审核意见盖章年月日6、省畜牧兽医局审核意见初审人审核人7、省畜牧兽医局批准意见盖章批准人:年月日8、变更后许可证号()兽药经营证

5、字号9、有效期自年月日至年月日10.备注

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