兽用生物制品《兽药经营许可证》申请表

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1、兽用生物制品《兽药经营许可证》申请表申请单位（签章）：申请日期年月日湖北省畜牧兽医局制填表说明1.本表从网上下载或自制，A4纸双面打印或以黑色钢笔、签字笔填写，一式二份，一份由经营企业留存，一份由省畜牧兽医局留存。字迹不清、项目填写不全的不予受理。2.本表1-17栏由申请企业填写，所有信息必须真实准确。3.冷（冻）藏设施：兽用生物制品经营企业填写冷（冻）藏设施（如冷库、冷柜、冰箱等）存放地址。4.企业类型：指合资企业、外国独资企业、国内企业等。5.经济性质：指国有、集体、私营、股份等。6.经营范围：填写经GSP检查验收

2、确定的所委托企业名称及代理的品种。7.年营业额、年利润额新建企业可不填。8.企业未设立质量管理机构的，质量管理机构负责人可不填。9.经《兽药经营质量管理规范》检查验收，且结论为“推荐”的企业填写本申报表，此表（一式二份）随整改报告一并送达到省畜牧兽医局。1.企业名称2.经营地址邮编电话传真3.冷（冻）藏设施地址4.法定代表人学历/职称从事兽药经营时间5.法定代表人住址邮编电话6.企业类型7.经济性质8.固定资产（万元）9.流动资金（万元）10.年营业额（万元）11.年利润额（万元）12.面积（m2）经营用房m2冷冻（藏

3、）设施m3冷库冷柜、冰箱姓名性别年龄文化程度专业技术职称13.质量管理负责人14、质量管理机构负责人15.质量管理人员16.GSP检查验收时间及结论17.经营范围（填GSP检查验收认可的范围）18.承办单位意见经办人：审核人：负责人：19.兽医行政管理部门审批意见盖章批准人：年月日20.许可证编号（）兽药经营证字号21.有效期自年月日至年月日22.备注兽用生物制品《兽药经营许可证》变更申请表申请单位（盖章）：申请日期：年月日湖北省畜牧兽医局制填表说明1.本表从网上下载或自制，A3纸打印或以黑色钢笔、签字笔填写，一式二份

4、。字迹不清、项目填写不全的不予受理。2、本表1-3栏由申请企业填写，所有信息必须真实准确。3、变更经营地址、扩大经营范围的需要按照《兽药经营质量管理规范》重新组织检查验收。4、兽用生物制品经营许可证变更，需报所在地县（市）、市（州）畜牧兽医主管部门审核同意后，报省畜牧兽医局审批。5、变更申请应附企业变更相关证明材料。1.原经营企业情况企业名称许可证号经营地址法人代表住址经营范围2.变更事项类别需要兽药GSP检查验收的事项□变更经营地址的□扩大经营范围的□其他：不需要兽药GSP检查验收的事项□变更企业名称□变更法定代表人

5、□变更住址□遗失补办□其他事项：3、变更内容1、2、3、4、直管市、林区、县（市、区）畜牧兽医局审核意见盖章年月日5、市（州）畜牧兽医局审核意见盖章年月日6、省畜牧兽医局审核意见初审人审核人7、省畜牧兽医局批准意见盖章批准人：年月日8、变更后许可证号（）兽药经营证字号9、有效期自年月日至年月日10.备注