胺碘酮应用指南解读郑州

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1、《胺碘酮指南》修订解读郑州大学第一附属医院黄振文第一部分药理学作用一.药代动力学(1)0.2gAM含74.4mg碘,高脂溶性(2)表观分布容积大(60/kg),脂肪含量10~30倍于血浆,二库代谢,个体差别甚大(3)半衰期:静注从血液消失快,分布到组织(不是真正T1/2);口服半衰期60d以上(4)负荷量越大,起效越快,0.6~1.2g/d口服负荷1~2周(5)生物利用度口服30%~50%、静脉70%因此静脉负荷比口服负荷有效(6)0.6g/d,10d后摄取量与排量相等;达有效,一般2周内需服10g(7)血浓度测定不能预示疗效,需经验用药,以最小量维持

2、:0.2/d,个别0.1g/d(8)由肝脏P450系统代谢,肝功不全慎用;几乎不经肾排出抗心律失常多种机制Ⅲ类:钾通道阻滞,延长动作电位时程Ⅰ类:轻度频率依赖性钠通道阻滞,减慢传导Ⅳ类:轻度钙通道阻滞Ⅱ类:非竞争性抑制、受体二.药理学特性1.急性(静脉)电生理作用(1)抑制INa作用于失活态,降低Vmax,呈频率、电压依赖性,减慢传导(2)基本不影响QT间期(3)抑制慢反应细胞(抑制ICa-L),↓早期后除极(4)抑制K电流Iks、Ikr、IkI、IK-Na、IKACh，不阻断Ito(不同于索他洛尔、奎尼丁、双异丙吡胺:同时阻断Ik和Ito)静脉胺

3、碘酮(可达龙)静注第1h内无Ⅲ类作用(出现晚)静注后即刻,仅有口服制剂其他作用如:Ⅰ类钠通道阻滞,Ⅱ类肾上腺能阻滞,Ⅳ类钙阻滞静注有负性肌力作用(阻滞及Ⅳ类)静注有血管舒张作用,可降低血压2.慢性(口服)电生理作用慢性口服:①ICa-L电压依赖L型钙通道↓13~62％②Ikr快K通道↓61％③Iks慢K通道↓45％④IkI内向整流钾电流↓44％⑤Ito短暂外向电流↓影响极小主要阻断K+通道,作用于2,3相,突出表现APD延长,QT延长是其作用而不是毒性口服胺碘酮(可达龙)普遍延长APD,延长有效不应期(ERP)提高ERP/APD比值2.唯一延长APD

4、,与心率无关:不同其他Ikr阻滞剂(心率快时作用弱,心率慢时作用强,呈逆频率依赖性)3.对Vmax抑制很小,不影响室内传导:室内阻滞仍可口服4.抑制L型钙通道,减慢窦率和房-室传导,但无负性肌力作用5.阻滞:减少受体数量;抑制受体与腺苷酸环化酶结合,阻滞信息传,非直接作用于受体阻滞:冠脉扩张,心脏后负荷降低6.抗心肌缺血:减轻心肌复极不均一胺碘酮很少诱发TdP的原因(1)拮抗交感活性,阻滞α、受体(2)阻滞多种钾通道,虽QT延长,但跨壁复极离散缩小(3)阻滞INa、ICa-L,抑制EAD/DAD,不产生触发活性胺碘酮引起TdP的附加因素(1)低

5、血钾,阻滞Ikr的敏感性加大(2)与其他Ⅲ类药(Ikr阻滞剂)或其他延长QT药联用(3)用前已有QT延长(4)严重心动过缓(AF转复后)第二部分临床应用一.口服胺碘酮(可达龙)各种室性/室上性快速心律失常(广谱)尤其适用于:1.各种器质性心脏病合并心律失常2.心功能不全合并心律失常3.室内传导阻滞合并心律失常4.围手术期心律失常室上性成功率60~80%,室性40~60%,疗效强于或等于其他AAD各种心律失常：室性、室上性(广谱)各种病理状态：缺血、心衰、心肌病、束支阻滞合理使用,扭转室速非常少见增强(房颤、室颤等)电复律效果口服用法①负荷量8-10g/

6、10-14d，维持量0.2g/d②0.8g/d7d(5.6g);0.6g/d7d(4.2g);维持量0.2g/d③抗室性心律失常维持量>抗AF维持量ESC2008也推荐:起始负荷:0.2gtid7d;0.2gbid14d;0.2g/d维持,与我国相似二.静脉胺碘酮(可达龙)危及生命VF和血流动力学不稳定VT无脉搏VT或室颤,而电击无效血流动力学稳定的VT血流动力学稳定的宽QRS心动过速心肺复苏中替代利多卡因急性AF48h内复律急性AF,心室率不能控制足量静注,可在30min内见效胺碘酮指南推荐的急诊室应用——除颤后的室颤/室速(Ⅱb)——血流动力学稳定

7、的室速、多形性室速、未明确诊断的宽QRS心动过速(Ⅱb)——控制快速房颤、房扑、房速的室率(Ⅱb)——特别适于心功能不全病人静脉用法静注:5mg/kg,加入5%糖20ml静注,>3min静滴:负荷量:5mg/kg加5%糖250ml于20min-2h滴注,24h可重复2-3次维持量:10-20mg/kg(600-800mg/24h)加入250ml糖液维持数日静脉:每日最高剂量1200~2000mg静脉应用注意事项1.剂量和用法根据心律失常类型及患者情况2.必须静注负荷量,必要时静滴维持。单纯小剂量静滴,很难短时间见效3.负荷量>2g/d,低血压多见2.静

8、脉用药最好不超3~4d3.药液浓度>2mg/ml(5%葡萄糖)用大静脉,最好中心静脉,以防静脉