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特困病人医疗救助申请表

特困病人医疗救助申请表

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时间：2017-11-08

特困病人医疗救助申请表_第1页
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1、特困病人医疗救助申请表泉州市慈善总会：姓名性别民族出生年月病因联系电话家庭住址县（市、区）乡（镇）街道村（居）申请理由村（居）委会意见签章：乡镇街道民政办意见签章：县（市、区）民政局上报意见签章：泉州市慈善总会审批意见：备注：1、此表只限患有癌症、白血症、尿毒症特困低保病人一次性申请补助。2、凭县级以上医院诊断疾病证明书复印件、低保复印件。3、凭申请人和领款人身份证原件。

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