xx县特困人员救助申请表

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1、XX县特困人员救助申请审批材料（年月）镇（街）：村（居）：申请人：　　　　　　　编号：住址：特困人员救助申请诚信承诺协议根据民政部《特困人员认定办法》（民发〔2016〕178号）和省政府《关于进一步完善特困人员救助供养制度的实施意见》（苏政发〔2016〕148号）文件相关规定，申请人，身份证号码：，本人自愿申请享受特困人员供养待遇，并承诺以下事项：一、保证申请材料真实有效，不弄虚作假，若发生弄虚作假行为，一经查实取消申请；若已经享受特困人员供养待遇，退回已享受的供养资金，并在今后不再申请享受其待遇；二、本人愿意接受并主动配合区民政局、镇

2、（街道）组织的入户调查、民主评议、张榜公布等规范化申请程序。三、若今后生活状况发生变化不再符合享受待遇条件的，中止享受特困人员供养待遇。（如：1、经过康复治疗具有了劳动能力；2、因财产继承、自有房屋转让或承包土地被征用等而获得了较大金额的补偿金，且财产不再符合当地特困人员财产状况相关规定的；3、法定义务人具有了履行义务能力或者新增具有履行义务能力的法定义务人。）申请人（监护人）：监护人与申请人关系：村（居）见证人（2人以上）：镇（街）证明人（2人以上）：201年月日XX县特困人员救助授权委托书镇人民政府（街道办事处）：具有完全民事行为能

3、力，是我们全家授权委托的申请人，其申请和申报行为代表我们全家的共同决定。特此委托。家庭全体成员签章：；；；；；；；授权委托日期：年月日┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈申请人承诺1、本人代表申请家庭所报告的情况以及所提交的家庭成员相关证明材料均真实可靠，如有虚假，愿意承担一切责任和后果；2、本人代表申请家庭授权并接受政府有关部门及其指定的调查机构对涉及本家庭的房产、就业、收入等与申请特困人员救助有关的信息进行核查。特此申明。申请人签字：声明日期：年月日收入证明经查，该户户主，身份证号码为，家庭人口

4、人，家庭住址，家庭主要收入来源为，该家庭固定月均总收入（不含社保、城保）元，情况属实，特此证明。村（居）民委员会（公章）年月日证件粘贴书面申请书原件、身份证复印件、户口薄复印件、户口登记证明（加盖派出所公章）收入证明等。　计划生育证明兹有镇（街道）村（居）同志计划生育情况如下：姓名出生日期结婚时间户籍地及工作单位男方　　　　女方　　　　生育子女情况孩次性别出生日期婚姻状况备注　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　照顾生育证号码　　有无过继行为　　证明用途　　填证人：主任：计生办盖章年月日关于申请特困人员救助供养民主评议记录一、参评人员

5、类型及人数：镇（街道）工作人员，村（居）民委员会成员，熟悉申请人家庭情况的党员代表，居民代表。二、评议程序：1、工作人员宣传有关政策；2、工作人员叙述该户家庭情况3、评议人发言：一、表决记录：此次共组织名同志代表，对该户申请最低生活保障待遇进行了评议并投票表决，表决结果为：参与投票人，同意人，不同意人，弃权人。评议人：记录人：年月日公示（一）根据江苏省人民政府《关于进一步完善特困人员救助供养制度的实施意见》（苏政发〔2016〕148号）文件规定，经个人申请，民主评议、镇人民政府（街道办事处）调查审核，对下列拟申请特困人员救助供养予以公示

6、（时间为七天），欢迎广大居民监督，并尽可能提供事实依据和细节。公示时间：年月日至年月日接待地点：村（居）民委会申请特困人员救助供养人员户主姓名年龄申请缘由家庭月总收入（元）申请供养形式备注监督电话：镇（街道）民政办：镇（街道）财政所：镇（街道）信访办：镇（街道）纪检办：特此公示。镇人民政府（街道办事处）（公章）注：1、此表为样表，公示前应放大（8k纸大小），张贴申请人家庭常住地所在社区（自然村、组）。公示（二）根据江苏省人民政府《关于进一步完善特困人员救助供养制度的实施意见》（苏政发〔2016〕148号）文件规定，经个人申请，民主评议、

7、镇人民政府（街道办事处）调查审核，对下列拟申请特困人员救助供养予以公示（时间为七天），欢迎广大居民监督，并尽可能提供事实依据和细节。公示时间：年月日至年月日接待地点：村（居）民委会申请特困人员救助供养人员户主姓名年龄申请缘由家庭月总收入（元）申请供养形式备注监督电话：区民政局社救科：区民政局纪检室：区财政局社保科：特此公示。镇人民政府（街道办事处）（公章）注：1、此表为样表，公示前应放大（8k纸大小），张贴申请人家庭常住地所在社区（自然村、组）。特困人员救助供养公示结果报告一次公示结果关于申请特困人员救助供养一事，经入户调查、民主评议，

8、本镇（街道）已于月日至月日在（公示地点）张榜公示，无异议。民政助理（签字）：镇（街道）负责人（签字）：（公章）：年月日二次公示结果关于申请特困人员救助供养一事，经镇（街道）调查，区民政局初审，本镇（街道）已