科护理查房记录(肺癌)

《科护理查房记录(肺癌)》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在应用文档-天天文库。

1、江安县人民医院内一科护理查房记录时间2018-01-28地点内一科学习室主讲人赵燕（护师）患者姓名张云柱性别男年龄67岁住院号18011934入院诊断1、肺CA伴感染2、冠状动脉粥样硬化性心脏病3、高血压病（3级很高危）4、脑梗塞5、肝功能受损6、电解质紊乱7、梅毒参加人员：主要内容一、查房目的护士长（吕霜）：今天特召集大家进行教学查房，其主要目的如下：1、便于及时发现护理过程中的不足，及时改进，为病人提供了更全面优质的护理。2,加强护士对该病的业务学习，为今后的护理工作奠定基石。赵燕（护师）：现在由我来为大家

2、共同复习肺癌的相关理论知识。一、肺癌的相关知识二、疾病汇报三、护理问题及措施四、护理评价定义原发性支气管肺癌简称肺癌，起源于支气管粘膜或腺体，常有区域性淋巴转移和血行转移，早期有刺激性干咳和痰中带血的呼吸道症状，病情进展速度与生物特性有关。病因及发病机制肺癌的病因及发病机制尚未明确，一般与下列有关（1）长期大量吸烟（2）职业致癌因子（3）空气污染（4）电离辐射（5）饮食与营养病理和分类1.解剖学部位分类：中央型周围型2、组织病理学分类:⊙非小细胞癌鳞癌（恶性程度低）腺癌大细胞癌⊙小细胞癌(恶性程度最高)转移途径

3、直接扩散淋巴转移血行转移症状与体征压迫或侵犯膈神经；压迫或侵犯喉返神经；压迫上腔静脉；侵犯胸膜；侵入纵隔，压迫食管，引起吞咽困难；颈交感神经综合征。临床表现（一）由原发肿瘤引起的症状■咳嗽早期:刺激性干咳晚期:支气管狭窄咳嗽加重带有金属音■咳血持续性不易控制■喘鸣■胸闷气短气管受压胸腔心包积液■体重减轻恶病质■发热(二）肿瘤局部扩散引起的症状胸痛呼吸困难咽下困难声音嘶哑压迫喉返神经上腔静脉综合征horner综合征（三）由癌肿远处转移引起的症状中枢神经系统症状骨淋巴结转移（四）肺外表现包括内分泌系统神经肌肉结缔组

4、织血液系统和血管的异常改变，又称伴癌综合征辅助诊断（1）影像学检查普通x线（检查是发现肺癌的最主要的方法之一）CT检查MRI检查（2）纤维支镜检查支气管镜检查是诊断肺癌的一个重要措施（可获取组织行组织学诊断）（3）痰脱落细胞学检查（4）其他细胞学放射性核素ECT肺活检穿刺治疗要点（1）手术治疗非小细胞肺癌早期以手术为主辅以化疗（2）化学治疗小细胞肺癌以化疗为主（3）放射治疗（4）生物反应调节剂干扰素、转移因子左旋咪唑（5）其他中医冷冻支气管动脉灌注及栓塞等病历分析二、病史汇报现病史：患者，男性，67岁，因“反复

5、咳嗽、咯痰、心累10+年，加重1周”，入院前10年患者受凉后出现陈发性咳嗽，咯少量白色泡沫痰，无痰中带血，无畏寒、发热、无胸闷、胸痛，爬楼时伴心累、气促，休息后缓解，病情反复发作，进行性加重，患者家属诉有“肺癌”病史，入院前1周，患者受凉后咳嗽、咯痰症状加重，咯少量黄色粘液痰，痰不易咯出，无畏寒发热，无潮热盗汗，活动后心累气紧，休息后缓解，伴左下肢活动后受限，伴双下肢足腕以下凹陷性水肿，伴头昏、乏力、纳差，无恶心呕吐，不能自行床上小便，病情无缓解，为求治来我院，以“肺癌伴感染”收入我科。病后患者神清，精神差，饮

6、食睡眠差，大便正常，体重较前有减轻。既往史：有高血压病史，长期服降压药治疗，血压控制不详，有“冠心病史”否认“结核、伤寒、疟疾”等传染病史；否认出血、输血及血液制品使用史，否认手术及重大外伤史，否认药物及食物过敏史，预防接种史不详。个人史：生长于当地，常住本地，否认疫水、疫源接触史，无工业毒物、粉尘及放射性物质接触史，无外地久居史，否认特殊饮食史，否认精神创伤及冶游史，否认吸毒史，否认性病史，无饮酒嗜好史。三、体格检查T:36.7℃P:124次/分R:22次/分BP:170/102mmHg发育良好，营养中等，正

7、力体型，由120送入病房，查体合作，自动体位，神清语晰，精神尚可，皮肤黏膜无苍白、紫绀及黄染。未见瘀斑，无皮疹，无蜘蛛痣、肝掌及杵状指（趾）。耳后、颌下、颈部、锁骨上、腋下、肘部、腹股沟等处淋巴结均未触及。头颅大小、形态正常，毛发润泽，无包块、压痛及隆起、凹陷。眼睑无浮肿，无倒睫及眼睑下垂，眼球运动自如，结膜无充血无苍白，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，直径约0.3cm，对光反射灵敏。耳廓外形正常，外耳道无溢液，乳突无压痛。鼻外形正常，无鼻翼煽动，鼻腔通畅，无异常分泌物，鼻旁窦无压痛。唇色红润、无紫绀，

8、无龋齿，牙龈无出血无溢脓，舌淡红，无黏膜溃疡及出血，咽无充血，扁桃体未见肿大。颈软、对称，未见颈动脉异常及颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺无肿大及结节。胸廓对称无畸形，肋间无增宽或变窄，呼吸动度对称，节律规整，双侧语颤对称，无胸膜摩擦感及皮下捻发感。双肺叩清音，双肺呼吸清，双肺未闻及干湿罗音，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起及凹陷，心尖搏动无弥散，未及震颤及抬举样搏动，心