慢性肾功能衰竭(徐琴君2001)

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1、慢性肾功能衰竭上海市第一人民医院徐琴君一、病因及之病机理：慢性肾功能衰竭(ChronicRenalFailure—CRF，简称慢性肾衰)由原来每年每100万人口中约有100人左右新发病，至今已发展为每年的约240人左右新发病且需作肾脏替代治疗。它是各种肾脏疾病进行性恶化的结果。致终末期时，主要表现为体内代谢产物潴留，水与电解质、酸碱平衡失调以及出现全身各系统症状。其原发病中以慢性肾小球肾炎、慢性肾孟肾炎，小管间质肾炎、遗传性肾病(如遗传性肾炎、多囊肾等)，继发性肾脏疾病常见于糖尿病肾病、高血压肾动脉硬化、系统性红斑狼疮、结节性多动脉炎、多发性骨髓瘤、高尿酸血症、各种药物和重金属中毒等。长时期尿

2、路梗阻如尿路结石、前列腺肥大、神经性膀肮及尿道狭窄等均可导致慢性肾衰。慢性肾功能衰竭可分为肾功能不全代偿期，失代偿期及肾功能衰竭期。(一)肾功能不全代偿期：肾单位损害程度未超过正常的50％，肾小球滤过率(GlomerularFiltrationRate—GFR)以肌酐清除率为代表计算。肌酐清除率(CreatinineC1earancerate—Ccr)其计算公式为：[(140—年龄)×体重(Kg)]÷(72×血肌酐(mg／d1)。女性需乘以0．85。CCr＞50m1／min血肌酐＜178umol／L(2.0mg／d1)血尿素氮＜9mmol／L(25mg／d1)临床上无肾功能不全症状，又称肾功能

3、储备减退期。(二)肾功能不全失代偿期：CCr：25—50m1／min血肌酐＞178umol／min(2.0mg／d1)血尿素氮＞9mmol／L(25mg／d1)临床出现轻度消化道症状和贫血，又称氮质血症期。(三)肾功能衰竭期CCr＜25ml／min血肌酐＞445umol／min(5.0mg／d1)血尿素氮＞20mmol／L(55mg／d1)临床上出现水、电解质、酸碱代谢失衡以及全身各系统症状，又称为尿毒症期。当Ccr降至10m1／min以下时达肾功能衰竭的极期又称尿毒症晚期或终未期。慢性肾功能衰竭进行性恶化的发病机理：（一）健存肾单位血液动力学改变：肾脏疾病进行性加重．导致一定数量肾单位破坏。

4、为维持机体正常需要，肾单位、肾小球毛细血管内高灌注、高滤过、高内压，肾小管处理滤过液过度增加，肾单位代偿性肥大，肾小球毛细血管不断受损，发生肾小球硬化，至终全部肾单位损害。（二)肾小球毛细血管通透性改变：由于肾小球基底膜受损，膜通透性改变，尿蛋白滤出质与量发生改变，不仅使系膜细胞及基质过度增生，肾小管回吸收负荷增加，小管基质受损破裂，导致肾小球硬化、肾小管萎缩。（三)脂质代谢异常：实验证实极低密度脂蛋白(VLDL)和低密度脂蛋白(LDL)能与肾小球基底膜(GBM)的多价阴离子结合，使GBM带负电荷减少，损害肾小球滤过功能。大分子蛋白进入系膜后，系膜基质产生过多，成为局灶性节段性肾小球硬化的前奏

5、。临床上也发现高脂血症加速肾小球硬化。（四）肾小管高代谢：近年来尚发现慢性肾衰时，残存肾小管尤其是近端肾小管代谢亢进，细胞内钙流增加，残余肾单位氧自由基产生增多，自由基清除剂生成减少，脂质过氧化作用增强，导致细胞和组织损伤，肾单位损害进行性加重而丧失功能。尿毒症发病机理：（一）尿毒症毒素：慢性肾衰晚期所出现的尿毒症症状，有些是与水、电解质和酸碱平衡失调有关，但有不少症状与体内蓄积的多种物质有关。尿毒症患者体内约有200种以上的物质高于正常人。其中包括小分子(分子量小于500d)的如尿素、胍类、酚类及肠道细菌代谢产物等。中分子物质(分子量500—5000d)近年来争论较多，而大分子物质(分子量在

6、5000d以上)主要是内分泌激素如生长激素、甲状旁腺素、促皮质激素(ACTH)、胰岛素、胰高血糖素、胃泌素、肾素，部分低分子量蛋白如核糖核酸酶、β2—微球蛋白、溶菌酶、β2糖蛋白等。当这些物质在体内浓度升高均可能有毒性作用。（二）矫枉失衡学说(Trade-offhypothesis)70年代初Bricker提出，当慢性肾衰时，体内某些物质的蓄积，并非全部由于肾脏清除减少所致，而是由于体内某些物质蓄积，造成体内代谢失衡，机体为了适应和矫正这种失衡，而出现一系列变化，则又出现新的不平衡。以慢性肾衰时甲状旁腺素(PTH)升高，磷代谢异常为例：由于“健存”肾单位排磷量代谢性增加，以维持体内正常血磷浓度

7、，但当病程进一步发展，“健存肾单位不断减少至不能代偿时，则血磷升高，人体为纠正磷潴留，则甲状旁腺素分泌功能亢进，以促进肾脏排磷，血中PTH增加，进而发生纤维性骨炎、转移性钙化及神经系统毒性作用。而PTH升高过多，本身成为一种毒性物质，这是体内自身“矫枉失衡”的结果。二、临床表现：慢性肾衰的病变较为复杂，可累及人体各脏器系统及代谢。主要表现：（一）胃肠道症状：食欲不振、上腹饱胀、恶心呕吐、腹泻、口腔