病例分析应试辅导

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1、病例分析应试辅导病例摘要:男(女)性,**岁,转移性右下腹痛9小时,……根据病例摘要,请回答:【诊断及诊断依据】【鉴别诊断】【进一步检查】【治疗原则】病例分析病例分析是临床思维能力的测定。每道题都提供病例摘要,根据摘要分析、讨论.应试者在十几分钟内做出回答,还需要有一些技能---正确的逻辑思维.【诊断及诊断依据】㈠.诊断:答题关键的一项.诊断正确,随后各项就会顺理成章.正确的诊断当然也由病例摘要得出,故应该循序阅读,思考分析.下面就对【病例摘要】进行结构分析:有4部分①主述:病例的主要症状表现,就是浓缩的病例.读完主述对病人患的是哪一类疾病

2、,会有初步轮廓.例如:“上腹隐痛不适2个月”就联想起消化道疾患:胃炎、溃疡、肿瘤、肝胆及胰腺.“发热、咳嗽、气促4天”提示呼吸道感染.“尿频、尿急、尿痛3天”是典型下尿路感染刺激征.顺便提醒:主述前的性别年龄也可能有参考价值,同一个“咯血”主述,若23岁年青人,支气管扩张或肺结核多,60岁老人就是肺癌多.“右下腹痛”:是32岁男性,考虑阑尾炎、肠炎、尿路结石;但32岁女性,除此之外,必须与宫外孕、盆腔炎鉴别.因此,看完主述后;就概括了解病变的部位、性质,有了进一步分析的基础.②病史:进一步叙述主述,使病情更清晰缩小疑诊范围.例如:上腹痛病例

3、,原为进食后烧灼痛,现转为持续上腹隐痛,而且伴有乏力、消瘦,则怀疑消化道肿瘤.既往病史和检查、治疗情况也有助诊断.前述上腹隐痛病例,既往肝硬化病史,则注意肝癌.(肝硬化→肝癌)③查体:是重点进行的.前述上腹隐痛病人,如果在剑突下压痛并触及肿块,则可能为胃肿瘤;如果触及肝大及肿块,则不能除外肝癌.对于骨折、关节脱位、腹膜炎查体更是主要诊断依据.④辅助检查:客观指标.前述上腹隐痛病人,血红蛋白低、大便隐血(+),则偏向胃癌诊断.、、阅读辅助检查结果注意2点:★特异项目意义要清楚.原发肝癌AFP可以↑升高.β-HCG(绒毛膜促性腺激素)宫外孕.★

4、考试病例辅助检查项目不全,有意留给进一步检查.根据病例摘要4部分内容,完成诊断㈡.诊断依据:按症状(病史)、体征(查体)、检查结果顺序列出【鉴别诊断】病例分析过程中曾考虑过的疾病名称逐一列出,(不管能不能排除的病变.).需要鉴别的原因、可以初步排除的理由,(暂时不答)前述上腹隐痛病人,初步诊断胃癌,需要鉴别胃溃疡、慢性胃炎、慢性胰腺炎.【进一步检查】㈠主要是为了明确诊断:初步诊断胃癌,需要胃镜查看形态,并取组织病理.肝癌除测定AFP,还要完善B超、CT影像学,必要时肝穿活检.㈡部分为了鉴别诊断:胃镜可以与溃疡、息肉鉴别,肝脏占位病变B超、C

5、T肝囊肿、肝血管瘤影像特点不同.㈢为制订制定治疗方案:结核病人抗痨前查肝功能,肿瘤病人化疗前查血象.【治疗原则】根据诊断和病情,制订的简要治疗方案.包括:一般处置、病情监护、用药(具体药名,用法可以省略)、手术(方式)等脾破裂治疗:①抗休克:输液、输血.②开腹探查:脾摘除.肝癌治疗:①手术.②化疗.③放射治疗.④介入治疗⑤肝移植.仿真答题题例1:病例摘要:男性,68岁,突发胸骨后压榨性疼痛4小时.4小时前,患者与人争吵时突发胸骨后压榨性疼痛,伴胸闷、大汗、恶心,未吐。家人给予硝酸甘油0.6mg舌下含服疼痛仍未缓解，遂来急诊，在连接心电监护仪

6、时，病人突然抽搐，意识丧失，无二便失禁，经急诊医师胸外按压后，意识立即恢复。既往无冠心病、糖尿病、高血压病史，无药物过敏史，无烟酒嗜好，父62岁死于急性心肌梗死。查体：T36.5℃，P82次/分，R19次/分，BP90/60mmHg，神志清，巩膜无黄染，睑结膜无苍白，口唇无紫绀，双肺底可闻及细湿罗音，心界不大，心率82次/分，律不齐，可闻及早搏3～5次/分，心音稍低，未闻及杂音。腹平软，肝脾肋下未及，双下肢不肿。辅助检查：心电图V1-5导联ST段弓背向上抬高0.5～0.7mV，有RonT室性早搏，CK152IU/L,CK-MB8IU/L,肌

7、钙蛋白T0.11ng/ml(正常值<0.05ng/ml)。分析步骤：1．诊断及诊断依据本例初步印象是：冠心病，急性广泛前壁心肌梗死，心脏不大，室性早搏，心功能（Killip）2级，心脏骤停心肺复苏术后。其诊断依据是：（1）急性起病，激动诱发胸骨后压榨性疼痛，含服硝酸甘油无效。（2）突然抽搐，意识丧失。（3）双肺底细湿啰音，心音低。（4）辅助检查：心电图：V1-5导联ST段弓背向上抬高，室性早搏，心肌钙蛋白异常。2．鉴别诊断（1）心绞痛（2）急性心包炎（3）急性肺动脉栓塞（4）急腹症（5）主动脉夹层瘤3．进一步检查（1）动态观察心电图。（2）

8、动态观察血清心肌酶。（3）血气分析，电解质，凝血功能检查。（4）血脂、生化检查。（5）超声心动图，腹部B超。4．治疗原则（1）休息，吸氧，心电监护，通便，止痛，抗凝。（1）再灌注