风暴式医学教程,病史与查体 病史 第二章

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1、第二章病史导言在取得详细病史之前，必须获得患者的一些背景信息。这些信息包括：·姓名·年龄·性别·职业·现主诉理想情况下，要试着使用患者使用的词汇（例如，人们很少主诉“呼吸困难（dyspnoea）”，而是会说他们感到“胸闷气短（shortofbreath）”）。陈述应当简短有力，像这样：“JohnSmith，56岁，电工，主诉胸痛”。这部分信息很重要，因为它帮助你（以及任何听众）在接下来的病史采集过程中集中兴趣，以便在患者不主动提供信息的情况下预先准备好一些适当的问题。形成鉴别诊断的过程现在已经开始的，但在现阶段，它还需要进一步扩展

2、。现主诉史这是病史的主要部分。该部分要作出对现疾病的详细周到的调查。该部分通常由两个连续（但常有重叠）阶段构成：·患者对症状的描述·由医生提出的特定的，详细的问题每部分所占的相对比例取决于基础问题，患者的沟通技巧，以及常常被低估的，医生的聆听技巧。聆听应当是一个主动的过程。理想情况下，在会诊之初，患者应当被给予一切机会进行自由表述，同时尽可能少地打断他。大部分医学生（以及医生）的一个普遍错误就是过早介入。患者必须感到他们得到了恰当的倾听，并且有充足的机会来表述自身。应当让他们感到医生在仔细聆听，并且真诚关心他们的问题。如果医生过早

3、地主导话语权，就常常会错过一些微妙之处。技巧，经验以及耐心的组合决定了医生何时以何种方式打断患者的畅谈。让患者慢慢转移注意力是比较稳健的做法（特别是当你缺乏采集病史的经验时）。在心里留意患者叙述中最重要的那些要素以及需要搞清楚的那些问题。单个事件或单一症状周围的完整环境要通过系统的方法来弄清楚，这样才能在脑海中获得一份完整的印象。下面将介绍这种方式。患者主诉疼痛弄清楚疼痛发作时周围环境的详细情况以便获得完整的图像。患者在疼痛发作前一瞬间在做什么？彻底弄清楚疼痛发作时患者在做什么（例如，跑步，与同伴争吵，坐在椅子上）。发作速度确定疼

4、痛发展的速率（例如，数秒，数分钟，数小时，数日）。这也许可以帮助你作出一份症状与时间的关系曲线。发作时间试着确定发作时的准确时间，如果必要，还要确定发作日期。后继时间情况作出症状随时间变化的图像。持续时间疼痛持续了多久？患者往往会高估症状的持续时间。疼痛的性质在这一部分，直接引用患者的原话并记录下来特别重要。像这样：·“像被刀刺了一样”·“像被鬼压着一样”患者的陈述往往非常具有描述性，并且反映出特定的症状是如何影响他们的，这比医生的阐述要真实得多。许多患者的语言缺乏色彩，需要医生协助来描述他们的症状。你可以提供一些例子，诸如：“你

5、能描述一下你的疼痛是什么样的，是像灼烧？刀刺？压伤？悸痛？还是其它什么？”放射痛疼痛的放射性是重要信息，往往给发病原因提供了线索。例如，椎间盘突出的疼痛往往放射到一侧下肢背面，而肌肉劳损所致的疼痛往往非常局限化。关联症状疼痛很少独立发生。关联症状往往是特定病理过程的特征。例如，如果患者描述肋膜炎性胸痛，询问一下是否有咳嗽，呼吸困难，发热，咯血等症状。恶化因素不同类型的疼痛有不同的恶化因素。例如，机械性背痛往往因锻炼而加重，而炎性疼痛则可能在拖延一段时间后恶化。缓解因素能让症状缓解的因素可能为发病原因或疼痛的严重性提供线索（例如，跟

6、肢体严重缺血造成的疼痛相比，间歇性跛行疼痛在休息后可以得到迅速缓解）。恢复留意疼痛恢复的时间和速度。遗留症状疼痛缓解后，常常还有持续症状：例如，在心肌梗塞疼痛之后，往往报导患者还有持续性疲劳，呼吸困难，或者心悸。任何介入治疗的效果询问介入治疗的效果，例如：·“在服用硝酸甘油胶囊后你的胸痛是否有所好转？”·“当你停止跑步时你的疼痛情况怎样？”对于反复发作的症状，还需要了解更多信息，例如发作频率和发作方式（是逐渐变好，还是逐渐恶化？是更容易受刺激而发作，还是更难受刺激而发作？）过往发作询问患者他/她之前是否有过类似的疼痛发作。阐释信息

7、不要从表面上认可患者（或医生）对症状的阐释。在这一阶段，你最关心的是患者“实际上”经历了什么。如果患者告诉你他的症状是什么，弄清楚是谁提出来的，并且有何证据证明，这也许会有一定帮助。例如，如果患者说“我的医生告诉我，我有心绞痛！”，弄清楚患者是否做过相应检查，例如运动试验，血管造影，或者心电图，如果做过这些，结果又是什么。要注意！通常，不同的患者，同一个词在他们看来是指不同的事物。例如，眩晕（dizziness）可能表示眩晕（vertigo），前晕厥（pre-syncope），酩酊（muzziness），等等。对基础诊断而言，这几

8、个单词很明显有着不同的含义。此外，让你提出的问题尽量清楚，尽量没有歧义。记录病史的时候，要试着让它尽可能保持简洁和“有力”。一份关于胸痛的病史可以是这样：“患者描述，每当其从地下车站爬台阶（大约100步）时感到突发性胸骨后胸闷，‘像被紧紧束缚’，并