风暴式医学教程,病史与查体病史第五章

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1、第五章腹部的各种问题急性腹痛详细病史医生需要得到一份非常详细的病史，因为它是医生进行假设及鉴别诊断，并根据其诊断进行后继检查的基础。根据基本原则，腹痛可以分为三种：·内脏性腹痛·体壁性腹痛·牵涉痛内脏性（深）疼痛这是一种钝痛，局限性不强，往往牵涉到腹中线。疼痛部位源于疼痛组织胚胎时期的起源位置（前肠，中肠，尾肠）。体壁性（腹膜性）疼痛这是一种锐痛，疼痛严重，并且比内脏性疼痛要更加限局。当疾病发展涉及到了周围腹膜及肠系膜时，就会产生这种疼痛。牵涉痛牵涉痛是指对远离疼痛源的疼痛刺激的感知（例如，急性胆囊炎引起膈疼痛，同时患者感到右肩峰疼痛）。疼痛的特征应当被系统地检查一遍，就像对其它类型

2、的疼痛所做的检查那样（见第二章述胸痛检查方法的表格）。有几个关键区域是一定要检查的。疼痛的位置确定一下疼痛最初时的位置，并且其位置之后是否移动了（例如，在急性阑尾炎中疼痛位置的移动就很普遍）。这一点意义重大，因为某种特定的疾病过程能够引起腹部某一明确位置的局限性疼痛。发作时间及发作方式突发性疼痛提示血管有问题（例如，腹主动脉瘤破裂），或者内脏穿孔：“前一刻我还感觉良好，后一瞬间我就被疼痛折磨欲死了！”疼痛频率及持续时间当腹部某段平滑肌管道有病理过程发生时，就会产生腹绞痛（例如，小肠和大肠，尿道，输卵管）。询问一下患者是否之前有过类似的发作。疼痛的特征疼痛可能改变其性质，这意味着病理过

3、程的发展（例如，腹绞痛变为经常性疼痛，提示问题由内脏疼痛转为涉及阑尾炎的腹膜性疼痛）。疼痛的严重程度疼痛是越来越坏，越来越好，还是保持原样不变？如果0代表无痛，10代表你经历过的最严重的疼痛，你给这次疼痛打几分？疼痛的放射性例如，在肾疝痛或输尿管绞痛中，腰部的疼痛传导至腹股沟。恶化因素一般来说很容易从第一眼就看出患者的疼痛是什么类型（例如，腹膜炎性疼痛的患者一般是沉静地躺着，而输尿管绞痛的患者一般坐立不安）。某些特定的食物可能会使疼痛恶化（例如，多油脂的食物会使因胆结石而生的疼痛恶化）。缓解因素例如，胰腺炎所致疼痛的特征就是通过坐姿前倾可以得到缓解；十二指肠溃疡疼痛可能因进食而缓解；

4、防酸剂或直立睡眠可能会缓解由反流性食管炎引起的疼痛。疼痛起因询问一下患者本人认为什么是其疼痛的起因。其它症状检查一下由腹部系统引起的其它症状：·患者最后一次排便和放屁是什么时候？这一点特别重要，如果怀疑患者有部分或完全性梗阻的话·排便习惯上的变化。这可能会反映出大肠的病变（例如，癌症，炎性肠病）·呕吐。确定呕吐物的性质（即，血性，胆汁性，‘咖啡色’，污秽）·“你是否还能感觉到饿？”这句话很有帮助，可以把大多数患者的不严重病变与少数严重的腹腔内病变伴神经性厌食区别出来·腹胀·食欲及体重减退。慢性体重减退提示可能有潜在恶性肿瘤·吞咽困难。询问患者，让其指出食物是在哪儿开始卡住的。确认一下

5、患者是吞咽食物困难，还是吞咽食物及饮水都困难。询问患者在吞咽时是否还伴有疼痛·返流，胃肠胀气，烧心，消化不良。如果怀疑患者有消化性溃疡，胃-食管返流或胆结石病的话，询问患者有无以上这些症状·咽喉痛或流感。年轻的小孩可能会有相应的腹痛，这种腹痛很难同急性阑尾炎区别开来·泌尿症状。频繁腹痛并且排尿困难，提示可能有尿道感染。夜尿，尿急，以及排尿不尽这些症状则符合前列腺膨大症·创伤史。要对脾撕裂或肝撕裂等的可能性持有高度警惕记住腹胀的6个可能的原因：·脂肪·水液·粪便·胎儿·纤维瘤（主要是子宫肌瘤）·胃肠胀气对女性患者，要取得一份妇科病史，因为妇科病变常常表现为急性腹痛。询问一下：·月经周期

6、。近期的时间，周期的持续时间，周期间疼痛（经间痛）或痛经（子宫内膜异位）的情况·阴道排出分泌物。这种情况可能提示有盆腔感染性疾病·性交困难（性交时疼痛）。其原因包括盆腔感染性疾病，子宫内膜异位·怀孕对于生育期的所有女性患者，都要考虑到其怀孕的可能。把心血管病史和呼吸系统病史包括进来是特别重要的，因为严重的医学疾病可以引起急性腹痛（见下表）。可以引起类似“急腹症”的医学疾病表现为腹痛的医学疾病特征心肌梗塞（MI）*特别是下部MI；可能有与疼痛相矛盾的心动过缓；缺血性心脏病的风险因子心绞痛*通常位于腹上部胸部感染*特别是下叶肺炎；过往呼吸道症状；胸膜炎急性肾盂肾炎*排尿困难，血尿，尿频；

7、腰痛与中央型腹痛；肾结石病史钙血症常为老年患者；‘骨头，结石，呻吟及抱怨’镰刀状细胞贫血危象具有人种起源；通常有已知病史铅中毒罕见卟啉症罕见；偶尔有摄入大量酒精史（迟发型皮肤卟啉病）过往病史取得一份详细的过往病史，特别注意：·过往手术——粘连，反流性疾病，等等·近期的心肌梗塞或心律失常——尤其是肠系膜栓塞，与心房纤维颤动有联系·精神病史——假性梗阻，乙状结肠扭转，血卟啉病，Munchausen综合征·甲状腺机能减退——便秘药物史获取一份用药的详细清单。特别