风暴式医学教程,病史与查体 病史 第三章

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1、第三章心血管系统的各种问题胸痛（心性）详细病史用第二章所述的系统性的方法采集一份详细病史，病史中特别关注下列问题。疼痛位置询问患者，让他们指出他们感觉到的疼痛位于何处。一般来说疼痛位于胸骨后方，但可能仅表现于颈部，咽喉，或者前臂（特别是左前臂）。疼痛的放射性这种疼痛没有放射性，但常常传至喉部和左前臂。疼痛的性质忠实记录患者描述疼痛所用的词汇是很有帮助的。心性胸痛往往被患者描述成“憋闷的”，“挤压性的”，“剧烈阵痛”，“像一束绷带穿过胸膛”，“钝痛”。通常患者很难找到词汇来抽象地描述疼痛的感觉，但这些词汇对确定疼痛的性质非常重要。你可以给患者一些提示，比如“你是想

2、说疼痛的感觉像烧伤？犹如刀割？似被紧绷？有如撕裂？还是其它？”。记住，要避免过分的引导患者的叙述！通常患者有长期的心绞痛，当他们心肌梗塞时，可能描述其疼痛为“像心绞痛，只是更严重”。尝试把心性胸痛同其它类型的疼痛区别开来。疼痛的主要类型有：·心性疼痛·胸膜炎性疼痛——锐痛，如刀割。咳嗽，深呼吸时加重，偶尔因某种姿势而加重。·胃肠性疼痛——常常跟摄食有关，在疼痛特征上可能模糊不行，或者被患者描述为似烧伤，同时可能伴有口中酸味。·骨骼肌性疼痛——通常易于识别；疼痛为浅表性质，常因运动而加重；通常能用力学原理较好地解释此种疼痛。促发因素绞痛通常由用力而引起。如果疼痛可

3、以再现，试着确定引起疼痛需要用力到什么水平（例如，走一段台阶，平地行走200米）。如果用力的水平近期发生了变化，要注意这种变化。特别询问一下是否还有其它因素可以促使疼痛发作（例如，压力，兴奋，性交，进餐）。如果患者的疼痛是第一次发作，或者其性质发生了变化，就一定要弄清楚患者疼痛发作“前一瞬间”在做什么（例如，稳定性心绞痛是由可预知的压力引起的，而心肌梗塞往往在休息时发作）。疼痛的时程及缓解因素心绞痛通常仅持续几分钟，一般通过休息可以缓解。如果患者是在行走时疼痛发作，他们往往叙述当时有强烈的意愿慢下来或停止行走。仔细询问患者疼痛从发作至趋于平静一共用了多长时间——

4、心绞痛一般数秒即趋于平静，至多数分钟。如果患者服用了硝酸甘油胶囊，询问患者胶囊生效有多快（要知道——有些患者可能被误判为心绞痛，仅凭他们服用了硝酸甘油胶囊并不能表示他们给你描述的疼痛一定就是心绞痛——保持适度的怀疑是很有用的！）。由一次心肌梗塞引起的疼痛通常持续超过三十分钟。因此在没有更好的证据之前，把这种长时间的疼痛归于锐性心绞痛是不明智的。相关特征特别询问患者在疼痛期间是否有相应的反胃，呕吐，出汗，呼吸短促，黑蒙，或者虚脱。如果患者诉有心悸，弄清楚心悸是否发作于疼痛之前，这至关重要，因为有时候快速性心律失常也可以引起心绞痛。弄清楚患者所谓的心悸到底是什么意思

5、。试着确定心绞痛和心肌梗塞之间的区别（见下表）。心绞痛和心肌梗塞的特点特点心绞痛心肌梗塞位置胸骨后，喉部，左前臂胸骨后，喉部，左前臂放射性常传至喉部或左前臂常传至喉部或左前臂性质‘紧绷’‘剧烈阵痛’‘钝痛’类似，但通常更严重持续时间短，通常只有几分钟通常超过三十分钟，只有用鸦片止痛法才能止住促发因素用力，压力，寒冷，激动情绪一般没有，不过也可能有和心绞痛类似的起因缓解因素休息，GTN（迅速起效）通常没有（除了阿片）相关特征一般没有出汗，头晕目眩，心悸，反胃，呕吐，对发作的预感过往病史特别询问患者关于缺血性心脏病风险因子的情况：·过往心绞痛或心肌梗塞发作史。记录时

6、间，发作事件，以及当时的诊断是如何作出的（例如，运动测试，入院证书，血管造影术）。·吸烟。‘包·年’是个很有用的概念（见第二章）。吸烟者与戒烟者相比，其患缺血性心脏病的风险显著增高。·高血压·糖尿病·高胆固醇血症·缺血性心脏病隐性家族史·其它脉管疾病（例如，休克，周围脉管病）考虑除冠状动脉病之外还可以引起心绞痛的那些因素（例如，贫血，心律不齐，前期瓣膜病，风湿热）。如果患者不止存在一种风险因素，这些主要风险因素可以相互作用，而缺血性心脏病的发病可能也因此大大增加。药物史列出一份完整的用药清单是很有必要的，需要注意的是以下几点：·近期用药有无变化？·使用抗心绞痛药

7、物后的效果和副作用。特别是，舌下含GTN后症状是否迅速好转？·患者是否服用了阿司匹林？确认患者没有用药的禁忌症（例如，阿司匹林可溃疡，哮喘）。·其他药物的作用可能会使心绞痛恶化（例如，茶碱，三环抗抑郁剂，甲状腺素的不适量运用）社会史询问患者其生活方式近期是否发生了变化（例如，财政困难，来自家庭或工作的压力）。这些外部影响可能会诱发心绞痛或成为进行性非心性胸痛的病因之一。确定患者的运动基准耐量是多少。患者是否能承受一次运动测试？询问患者胸痛是如何影响他的正常生活方式的。症状回顾对症状进行简短回顾，这是很重要的，其原因如下：·排除胃肠道问题引起患者症状的可能（例如，

8、反流性食管炎）·血管灌流