基于防范人身保险欺诈行为发生的保险核保问题分析

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1、基于防范人身保险欺诈行为发生的保险核保问题分析-学校党建论文基于防范人身保险欺诈行为发生的保险核保问题分析郑祎华（辽宁金融职业学院，辽宁沈阳１１０１２２）［摘要］保险欺诈现已成为人身保险的痼疾，严重影响了寿险业的健康发展，本文在深刻分析保险欺诈表现形式和形成原因的基础上，提出为防范保险欺诈强化人身保险核保的工作措施。［关键词］人身保险；保险欺诈；保险核保；逆选择［中图分类号］Ｆ８４［文献标识码］Ａ［文章编号］１６７２－２４２６（２０１４）１１－００５９－０４人身保险欺诈主要表现是针对寿险公司的骗保骗赔，其行为主体多为投保方，包括投保人、

2、被保险人和受益人，保险方，包括保险公司内部人员、保险代理人等利用保险，以非法占用为目的套取保险金。其做法是冒名顶替、制造保险事故、扩大损失程度，行为恶劣的也有个别保险公司员工或代理人与客户串通一气，使保险公司陷入错误认知而向被保险人或受益人支付保险金。这些做法不仅使保险企业蒙受损失，也对社会诚信制度的建设带来负面影响。一、人身保险欺诈的主要表现１．违背诚实与告知义务。在投保时，投保人违背如实告知义务，有的在投保单的询问与告知栏内隐瞒病症、误告年龄、漏报或提供不实资料；有的被保险人身体处于次健康体状态，在保险体检时让他人代替蒙混过关或提供

3、虚假体检报告等。这些不符合承保条件的投保者通过有预谋的手段，骗取保险公司的信任，获得保险保障，为骗取保险金埋下了隐患。２．编造保险损失。医疗保险在保险理赔时，投保人或被保险人惯用伎俩是伪造事故证明，虚开医疗费用清单，情节恶劣的投保人与保险公司内部人员串通一气，增加医疗费用开支，对于意外伤害保险弄虚作假，被保险人与保险事故证明的机构人员串通，编造风险事故清单，采取移花接木、冒名顶替、张冠李戴式骗赔。３．虚构保险事故或者虚假扩大损失责任。一种情况是谎报险情，采取与证人串通做伪证，谎称发生出险事故，虚假制造出险现场和事故现场材料，惯用伎俩有：

4、伪装抢劫杀人，伪装溺水死亡，伪装交通事故死亡，伪装中毒死亡，伪装失火烧死等要求赔偿。另一种是保险事故发生后，出险损失本来很小，为了实现低险高赔的目的，投保人、受益人和被保险人却故意夸大保险损失程度，捏造损失项目，扩大损失数额或伪造、涂改原始费用凭证虚报损失。常见的做法为放任事故发生的消极态度，故意不采取积极的防范措施和补救措施。这也是一种欺诈行为，违反保险法的规定。投保人或受益人为了获得保险金故意残害被保险人。投保人、受益人亲自或雇用杀手杀害被保险人，作案后伪造现场。４．被保险人自杀而谋取保险金。人寿保险规定：在保险合同生效两年内被保险

5、人自杀为保险的除外责任，即保险人不承担死亡的保险金给付；被保险人在保险合同生效两年后自杀为保险责任。有的被保险人处于为其家人得到保险金给付目的自杀而伪装成其他的原因死亡。常见的伪装有抢劫杀人，交通事故死亡，中毒死亡，失火烧死等及其他意外和疾病死亡等。５．出险后再保险。发生这种寿险欺诈的原因多是在出现风险事故时后悔没有保险或没按时续保，导致损失无法得到弥补，企图通过保险转嫁给保险公司。这种欺诈方法的特点是投保时间与保险公司的报案时间很接近，由此提醒保险公司工作人员在核赔时若发现这种现象，应仔细调查，不可轻易赔款。具体有两种情况：一是表现为

6、投保人利用特殊关系，与保险公司业务人员内外勾结，补办虚假日期的保险合同，前置保险生效日期，术语为倒签单。二是后推发生保险事故的日期，常常表现为投保人与鉴定部门合谋，更改出险日期。由于意外伤害保险具有保险期限短、投保手续简化、保险费率低廉、保险金额相对较高且不用健康状况体检等特点，不法之徒骗保骗赔比较容易得逞，发生意外事故后立即投保或内外勾结篡改投保日期，以达到骗取保险金的目的，额外获利。６．图财害命等道德危险。投保人或受益人为了获得保险金故意亲自或雇用杀手残害被保险人，如北京市大兴区农民崔某财迷心窍，给妻子罗某、父亲及他本人每人买了３份

7、保险，每份最低保额是１０万元，最高保额是２０万元，这样妻子和父亲每个人最低保额是３０万元，最高保额是６０万元。他的如意算盘是如果父亲和妻子出现意外，每人至少可以得到理赔款３０万元。妻子和父亲买了巨额保险，但是迟迟没发生危险事故，于是他精心谋划保险事故发生，骗取保险金与情妇一起过“有钱人的生活”，将自己父亲、妻子杀死并纵火焚尸灭迹，此案一出，震惊京城。二、人身保险欺诈根源剖析１．保险合同当事人之间的利益博弈。商业保险的经营目标是利益最大化，因此，保险公司希望以较少的保险金给付，获取较高的保险费收入；保险的商业属性使得人身保险的受益人想以较

8、少的保险费付出获得较高的保险保障。这种保险双方之间利益的冲突，促使投保方为获得更多的利益，而滋生保险欺诈的念头，进而使得真实的欺诈行为发生。２．保险双方信息的不对称性。对于人身保险标的被保险人而言，形形色色