人身保险核保与理赔（上）

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1、人身保险核保与理赔（上）秦蓉蓉第一章核保原理第二章人寿保险核保环节和过程第四章风险因素分析第五章核保中的风险分类第三章寿险核保的资料课程概述先修课程：保险学人身保险经济学（宏观、微观）统计学课程概述课程教材《保险核保与理赔》，张洪涛、王国良等编著，中国人民大学出版社参考书《人寿与健康保险》肯尼思、哈罗德(美)经济科学出版社《人寿保险核保概论》阎粟主编，中国金融出版社《人寿保险理赔概论》欧阳天娜主编，中国金融出版社课程概述课程目标掌握人身保险核保和理赔的基本原理、概念、实务等能运用相关知识分析相关案例对未来不同职业目标达成不同的学习结果课程评价课堂表现20%期末考试80%

2、学习要求参与、互动基本框架共两大部分：核保和理赔核保个人业务和团体业务、健康险业务医学核保和财务核保理赔理赔调查和法律适用第一章核保原理核保的含义核保的必要性核保的指导原则核保的历史及发展第一节核保的含义核保的含义：在人身保险中，保险人必须对投保的保险标的（即人的生命或身体）风险加以审核、筛选、分类，以决定是否接受投保，承保的条件如何，采用何种费率，以使同风险类别的个体危险达到一致（同质化），从而维护保费的公平合理，这一危险选择的过程叫核保。第一节核保的含义核保的含义隐含两个要素：选择（selection)：是保险公司评估每件投保申请并确定准被保险人的风险程度的过程。分

3、类(classification)：是将准被保险人分配到期望损失概率与其最接近的被保险人一组。核保处理的是可能性而不是确定性。核保不是精确的科学。第二节核保的必要性核保是保单公平价格的需求核保是解决客户逆向选择的有效办法核保是保险公司竞争的需要1、核保是保单公平价格的需求精算公平价格的产生在任何保险计划中，每个被保险人向共同基金缴费，由它向遭受损失的被保险人支付赔偿。计划要在自愿的基础上顺利运行，则需要每一被保险人向基金缴纳可以反映其潜在期望损失的费用。即精算公平价格。核保要确定潜在期望损失，并选定最能反映这一损失的价格。这一过程是达到精算公平的过程。1、核保是保单公平

4、价格的需求强制保险与自愿保险对于社会保险来说，核保是不必要的。要使保险基金顺利运行的条件是：缴费数额至少必须等于受益数额。达成这一目的的方法是强制执行。自愿保险只可以通过价格吸引不同风险的人群。1、核保是保单公平价格的需求公平价格与补贴在自愿保险市场上，如果一些被保险人缴纳的保费不足以补偿他们的损失，其他被保险人就须弥补这一缺口。未遭受损失的被保险人总是在“补贴”遭受损失的被保险人。在不存在道德风险的情况下这种事后补贴是公平的，因为它是随机的。公平定价必要性的一个例子100位船主自愿组成一个保险集合，约定如果任何一只船损坏，集合将赔偿。每位船主都是技术娴熟且驾驶安全的，

5、船只也保存完好。该集合预期平均每年损坏一只船，即每位船主的损失概率为1%。每只船的价值为10000美元，所以每个人向集合缴纳100美元。大卫得知有这样一个团体并希望加入。核保调查显示，大卫有不安全驾驶的记录。他被发现大约每3年损坏一只船，损失概率为每年33%。请说明如果他们同意大卫加入，则年均赔付应为多少？如果要对其他人公平，应对大卫收取多少保费？如果无视大卫的高风险，保费将是多少？公平定价必要性的一个例子如果大卫能够每年缴132美元然后平均每3年就获得10000美元的赔付，对他来说是不错的交易。实际上其他技术水平和他相当的船主也非常希望加入该团体。加入有100名“大卫

6、”加入，则保费须升为每位船主1717美元。后果是，随着时间推移，安全的船主将推出集合，保费上升；集合中较安全的船主退出，保费又一轮上升。这一过程将一直持续，直至整个集合中只留下风险较大的船主相互为保，最后整个集合崩溃。2、核保是解决客户逆向选择的有效办法逆向选择：指经济活动的当事人在信息部全面的时候做出的有利于自己的选择。只要一个人可以自由决定是否购买、选择多少保险金额以及是否续保，逆向选择就会发生。当逆向选择发生在投保之后，可能造成逆向选择螺旋。逆向选择的效果显现核保是保险公司竞争的需要出于竞争的原因，保险公司必须核保。竞争激励普通企业不断寻找比较优势，保险公司也是如

7、此。精算师和核保师对影响死亡率和患病率的因素的理解越深，保险公司的定价和核保越准确。二节小结美国精算学会认为，一个风险分类体系应努力达到以下三个目标：保护保险公司财务稳健公平允许经济激励发挥作用，以鼓励产生更加广泛的保险供给。第三节核保的指导原则1、大的标准体群体足够大的标准体群体可以保证死亡率的统计稳定、可预测，并使对不同类别进行管理的成本最小化。2、平衡次标准体群体的规模次标准体等级或风险分级，是两方面需要的一个均衡结果，一方面，为了死亡率和患病率的稳定及管理效率，等级应尽量少，另一方面，为避免竞争劣势和追求公平，等级应尽量多。第三节