护理文件书写规范2

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1、护理文书书写规范一、现状近年来，医患双方的矛盾日益突出。统计数据表明医院败诉有80%输在病历记录上。护理纪录做为病历的一部分，是护理行为正确与否的重要依据。与医生的病程记录不同的是:护理记录是法律允许申请人复制的，是重要的法律证据，对解决医疗诉讼有不容置疑的举证责任。《医疗事故处理条例》明确了护理记录为客观资料，是护士在医疗护理活动中唯一的举证资料。在医疗纠纷中护士会因为记录上的差错或缺陷，而承担相应的法律责任。主要有：体温单医嘱单手术护理记录各种交接单临床路径护理篇护理记录入院评估单一般患者护理记录危重患者护

2、理记录特别项目护理记录单要求归入病历的护理文件1完整、客观的护理记录，为举证提供了法律文件2规范护理记录是维护护患双方合法权益3规范护理记录为护士观察病情和实施护理措施作出了提示，从而使护士观察病人更有针对性，使护理措施更有侧重点4规范护理记录为护理科研积累了宝贵的资料，促进护理学科的发展5规范护理记录规范了护士的行为，提高了护理质量，保障了护理安全6规范护理记录能为病人提供真实、客观、连续的护理资料，为医疗诊治提供证据规范护理文件书写的重要性二、规范护理文件书写的原则及要求(一)原则1、客观：就是病人所患疾

3、病实实在在反映出来的内容。2、真实：是把对病人的观察、护理措施，用医学术语描述，真实记录。3、准确：指记录的时间，内容及可靠程度上真实无误，尤其病人的主诉。4、及时：护理记录必须及时，不得拖延或提早，更不能漏记，以保证记录的时效性。5、完整：眉栏，页码须首先填写，各种记录、护理表格逐项填写，避免遗漏，记录应连续不留空白，每项记录后签全名。（二）要求(1)护理文件书写应当用蓝黑或黑色碳素笔(2)使用中文书写和医学术语，通用外文缩写(3)书写护理文件时文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确(4)书写过程中

4、若出现错误，应在错字上用双线标识，签署全名，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去掉原来的字迹(5)实习、试用护士书写的护理文件应当经过本院具有执业证书的护理人员审阅、修改并签名(6)进修和下级护理人员应该由上级护理人员审查、修改，并注明修改日期、签名，并保持原记录清楚、可辩(7)因抢急危救患者未及时书写病例的，有关护理人员应当在6小时内据实补记，并加以注明(8)楣栏填写完整，护理文件的各项内容按要求逐项填写不得有空项、漏项(9)书写完毕，必须清楚签署全名，盖章无效三、护理文件的书写规范体温单（一）基本要求⒈各眉栏项

5、目齐全，用蓝黑、黑色碳素墨水笔填写⒉在40℃-42℃之间用红色墨水笔纵式一字一格填写，入院、分娩、转入、转出、出院、死亡及其时间（具体到时、分），手术、介入、转出及请假者不写时间，竖破折号占两个小格⒊每页第一日填写年、月、日，其余六天只写日，跨年填写年、月、日，跨月填写月、日⒋新入院的病人，入院时间要有体温、脉搏、呼吸、血压、体重，3岁以下小儿只测体温、体重⒌新病人入院即时测体温、脉搏、呼吸、血压一次⒍病人因做特殊检查或其他原因而未测试者，应补试并填入体温单的相应栏内，病人如特殊情况必须外出者，须经医生批准书写

6、医嘱并记录在护理记录单上，患者书写请假单并签名，其外出时间不测试及绘制体温、脉搏、呼吸，返院后的体温、脉搏与外出前不相连⒎手术后日数，连续填写14天，如在14天内又做手术，则第二次手术日数作为分子，第一次手术日数做为分母填写，例如：第一次手术3天，又做第二次手术即写3(2),1/4、2/5、3/6、……10/13连续写至末次手术的第14天。⒏常规体温每日1次（2pm），体温37.5℃以上者,每4小时测1次,必要时加试,体温38℃以下者10pm和2am酌情免试体温,体温正常后连测3次再改为常规测试.9.凡39℃以

7、上的体温要有降温标示,体温骤然上升(1.5℃以上)或突然下降(2℃以下),在体温右上角用红色碳素笔画复试标号“√”，如患者高热经多次采用降温措施后仍持续下降，受体温单记录空间的限制，需将体温变化的情况记录在护理记录单中。10.降温后的体温，以红圈“〇”表示，再用红虚线连接降温前体温，下次所试体温应与降温前体温相连。11.当日手术病人6am、2pm、6pm各试1次，手术后3天内每天常规测试2次(6am、2pm)。12.体温在35℃(含35℃)以下者，可在35℃横线下用碳素笔写“不升”，不与下次测试的体温、脉搏相连

8、。13.体温单34℃以下，呼吸、大便次数用碳素笔绘制，剩余各项均用碳素墨水填写。14.短绌脉的测试2人同时进行,1人听心率,1人测脉搏,心率以红圈“〇”表示，脉搏以红点“•”表示，并以红线分别将“〇”与“•”连接，在心率与脉搏两曲线之间用红色碳素笔画斜线构成图像。15.呼吸的绘制以数字表示，用黑色碳素笔先上后下交错填写在“呼吸数”项的相应时间纵格内。16.大便次数应在2pm测体温时记录