2016-2017年肠源性内毒素血症及其治疗进展（总结)

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1、肠源性内毒素血症及其治疗进展杜秉权天津公安医院300222重症急腹症可导致全身炎症反应综合征（systemicinflammatoryreactionsyndrome,SIRS）甚至多器官功能不全综合征（multipleorgandysfunctionsyndrome,MODS）的发生，而SIRS及MODS的形成多与体内大量内毒素的生成有关。故对内毒素血症的定义、发生、发展、治疗及预后的评估在疾病治疗中处于很重要的地位，必须加以重视。一．内毒素血症循环血中出现可检出的内毒素，称之为内毒素血症。其中不伴有革兰氏阴性细菌(g

2、ram-negativebacteria,G-细菌)感染者，称为肠源性内毒素血症（intestinalendotoxemia,IETM）。在正常人的远端小肠和结肠有大量细菌和内毒素，厌氧菌为1010，G+和G-需氧菌以及兼性厌氧菌分别为105～108。而内毒素恰恰存在于G-细菌菌体的细胞壁内，在细菌死后细胞壁崩解时释出，活菌亦可以发疱形式将内毒素释出。其化学成分为脂多糖（lipopolysaccharide,LPS），由三层组成，其内层为类脂A，介导多数生物效应，几乎所有肠道细菌的类脂A结构都是相同的。二．肠屏障与内毒素

3、移位在正常人肠道内的细菌和内毒素是如何发挥其损伤作用的呢？1979年Berg首先提出“细菌移位”（bacterialtranslocation）的概念，并定义为“肠道内活的细菌通过肠粘膜侵入肠道以外的部位，如肠系膜淋巴结、肝、脾、血液以至全身的感染过程”[1]。1990年Alexander将其内容扩展为“微生物移位”（microbialtranslocation），即“肠道内活的或死的细菌及其产物，包括内毒素，通过解剖学完整的肠粘膜屏障侵入肠道以外部位的过程”[2]。由正常肠道微生物区系的平衡作用、机械屏障、免疫防御以及

4、肠肝轴这四种基本因素构成肠屏障[3]，是机体防御肠道细菌及内毒素等移位的关键机构。（1）肠道生物屏障：Waaij首先提出“定植抗性”的概念，描述正常肠道菌群的保护作用[4]。现知专性厌氧菌是定植抗性的主要成分，厌氧菌数目超过肠道G-和需氧G+细菌1000～10000倍，并与肠道上皮紧密联系，形成一道物理屏障，限制潜在致病菌与粘膜的直接接触，使用广谱抗生素可使厌氧菌屏障丧失，使潜在致病菌容易与肠上皮接触。正常肠道微生物区系通过细菌拮抗作用维持相互之间的稳定平衡，如接触抑制、抗微生物因子以及竞争连接部位与营养。（2）肠道机械

5、屏障包括肠道粘液层、肠蠕动和肠道上皮。小肠的正常蠕动可防止细菌在临近肠粘膜部位的长时间滞留，减少细菌穿过粘膜层到达上皮的机会。（3）肠道免疫屏障指肠道相关淋巴样组织（gut-associatedlymphoidtissue,GALT）,调节对肠内可溶性和颗粒性抗原的局部免疫反应。抗原诱导的B淋巴细胞产生分泌型IgA，通过与细菌结合并阻止其与上皮细胞连接而防止细菌侵入粘膜。肝脏网状内皮细胞能有效地清除血中内毒素，只有在肝脏网状内皮系统功能严重损伤时才出现全身性内毒素血症。门脉中少量肠源性内毒素对维持网状内皮系统吞噬活性有重

6、要作用，以增强宿主对各种损伤的抵抗力；门脉中大量内毒素则增加肝脏对某些损伤的敏感性，肝功能障碍时则清除内毒素的能力受损，对内毒素的全身抵抗力降低。故肝脏网状内皮系统的正常功能是肠屏障的必要成分。（4）肠肝轴（即化学屏障）：排泄到肠内的抗内毒素的物质胆汁酸盐(胆盐)能与肠腔内的内毒素结合，形成难以吸收的去垢剂样复合物，而阻止内毒素从肠道吸收。肠屏障的完整是阻止细菌和内毒素移位的重要因素，但是应当了解，一定量的细菌移位是一种生理过程，对肠道和全身免疫力的形成与维持是重要的。肠道内细菌移位的第一步是移位的细菌粘附到上皮细胞表面

7、或肠粘膜表面溃疡部位；其次，细菌通过粘膜屏障并以活菌进入粘膜固有层；第三，移位的细菌及其产物如内毒素侵入淋巴管或血流，弥漫全身。细菌易位途径主要有两条,低剂量时细菌易位以肠系膜淋巴结途径为主,高剂量时以门静脉途径为主[5]。三．内毒素本身生物活性及介导的炎性反应内毒素本身的生物活性是：1.发热反应：内毒素直接作用于下丘脑体温调节中枢，或作用于粒细胞或单核细胞使之释放内源性致热原引起发热；2.激活血管活性物质，如缓激肽、组织胺、5-羟色胺等，导致血管舒缩功能紊乱，引起低血压和休克；3.作用于单核巨噬细胞系统，使之释放大量细

8、胞因子及其它炎症介质，导致肝脏与其它器官损伤；4.损伤血管内皮，“封闭”单核巨噬细胞系统，抑制肝脏抗凝血酶III的合成，诱发弥漫性血管内凝血；5.激活补体替代途径；6.引起局部过敏反应；7.导致糖代谢紊。系统研究表明，急腹症发病过程中，常见肠道细菌的内毒素移位，导致血中内毒素水平升高，使炎症细胞活化的细胞因子生成，甚