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1、失眠症的诊断及规范治疗台州医院精神卫生科包祖晓失眠是一种常见的生理心理疾患,长期失眠会给人的正常生活和工作带来严重的不利影响,甚至会造成严重的意外事故根据2002年全球失眠调查显示,有43.4%的中国人在过去1年中曾经历过不同程度的失眠,其中约20.0%的人选择了使用镇静催眠药物来解决失眠问题近年来世界卫生组织及许多国内外专家非常重视失眠的诊断和治疗,提出了“按需治疗”和“小剂量间断”使用镇静催眠药物的治疗原则认知行为治疗是所有失眠症治疗的基石一、失眠的定义失眠通常指患者对睡眠时间和(或)质量不满足并影响白天
2、社会功能的一种主观体验按临床常见的失眠形式有:(1)睡眠潜伏期延长:入睡时间超过30min(2)睡眠维持障碍:夜间觉醒次数≥2次或凌晨早醒(3)睡眠质量下降:睡眠浅、多梦(4)总睡眠时间缩短:通常少于6h(5)日间残留效应(diurnalresidualeffects):次晨感到头昏、精神不振、嗜睡、乏力等二、失眠的分类根据病程分为:(1)急性失眠:病程小于4周(2)亚急性失眠:病程大于4周,小于6个月(3)慢性失眠:病程大于6个月三、失眠的诊断失眠是一种原发性或继发性睡眠障碍,该病易被漏诊,仅5%的失眠患者
3、就该问题求医,有70%的患者甚至未向医师提及症状这就迫切要求临床医师提高失眠的诊疗水平。另外,还应考虑一些以失眠为主要表现的精神疾患及其他内科疾病诊断失眠应调查的一般情况包括临床症状、睡眠习惯(询问患者本人及知情者)、体格检查及实验室辅助检查(包括脑电图);专项睡眠情况根据具体情况选择进行,具体如下：(1)睡眠日记、睡眠量表、视觉类比量表(VAS)等(2)多导睡眠图(PSG)(3)多次睡眠潜伏期试验(MSLT)(4)体动记录仪(actigraph)(5)催眠药物使用情况(6)其他(包括睡眠剥夺脑电图等)四、失
4、眠的药物治疗目前常用苯二氮卓类和非苯二氮卓类催眠药物美国精神障碍诊断和统计手册第4版(DSM—Ⅳ)提到非苯二氮卓类催眠药物唑吡坦可作为原发性失眠的首选药物长期、顽固性失眠应在专科医生指导下用药临床治疗失眠的目标为:(1)缓解症状:缩短睡眠潜伏期,减少夜间觉醒次数,延长总睡眠时间(2)保持正常睡眠结构(3)恢复社会功能,提高患者的生活质量（一）苯二氮卓类在20世纪60年代开始使用。主要特征有:(1)非选择性拮抗γ氨基丁酸苯二氮卓(GABABZDA)复合受体,具有镇静、肌松和抗惊厥的三重作用(2)通过改变睡眠结构
5、延长总睡眠时间,缩短睡眠潜伏期(3)不良反应及并发症较明确,包括:日间困倦、认知和精神运动损害、失眠反弹及戒断综合征(4)长期大量使用会产生耐受性和依赖性（二）非苯二氮卓类催眠药物出现于20世纪80年代,主要有唑吡坦、佐匹克隆、扎来普隆等药物,其主要特征有:(1)由于选择性拮抗GABABZDA复合受体,故仅有催眠而无镇静、肌松和抗惊厥作用(2)不影响健康者的正常睡眠结构,可改善患者的睡眠结构(3)治疗剂量内唑吡坦和佐匹克隆一般不产生失眠反弹和戒断综合征五、抗失眠药物的应用1.一般原则治疗失眠应选择非苯二氮卓类
6、药物作为一线药物。开始治疗后应监测并评估患者的治疗反应。如终止治疗将影响患者的生活质量和(或)其他药物及非药物治疗不能有效缓解症状时应维持治疗综合治疗失眠应包括三方面:(1)病因治疗(2)睡眠卫生和认知行为治疗等(3)药物治疗。在治疗过程中应避免只注重单纯用药而忽略其他方法,注意充分发挥患者的主观能动性2.催眠药物治疗的指征失眠继发或伴发于其他疾病时,应同时治疗该疾病一般原则:不论是否进行药物治疗,首先帮助患者建立健康的睡眠习惯不同类型的失眠有不同的治疗原则:急性失眠应早期药物治疗;亚急性失眠应早期药物治疗联
7、合认知行为治疗;慢性失眠建议咨询相关专家。如以迅速缓解症状为目的,则只需临时或间断用药。服药8周后应再次评估患者状况3.持续治疗与间断治疗对于需要长期药物治疗的患者从安全性角度考虑,提倡间断性用药,但相关研究甚少且推荐剂量各异,目前尚无成熟的间断治疗模式,可推荐进行“按需用药”“按需用药”的原则是根据患者白天的工作情况和夜间的睡眠需求,考虑使用短半衰期镇静催眠类药物,强调镇静催眠药物可在症状出现的晚上使用,待症状稳定后不推荐每天晚上用(推荐间断性或非连续性使用)有临床证据的能“按需使用”镇静催眠药物的具体策略
8、是:(1)预期入睡困难时,于上床前15min服用(2)根据夜间睡眠的需求,于上床30min后仍不能入睡时,或比通常起床时间早5h醒来,无法再次入睡时服用(3)根据白天活动的需求,即当第2天白天有重要工作或事情时服用六、特殊患者的失眠治疗1.老年患者对老年失眠患者应详细询问病史并进行严格的体格检查,最好能有睡眠日记首选针对病因的治疗和培养健康的睡眠习惯等非药物治疗手段,必要时采取药物治疗老年人应慎用苯
