室性心律失常药物治疗评价

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1、房颤与室律失常治疗现状(一)房颤(AF)的治疗1.房颤是常见的心律失常发病趋势占成人居民人口的2％发病随年龄增长而上升，65岁以上者发病趋势5.9％2.AF治疗(1)依次有药物、消融、手术、起搏(2)各种治疗方法互相补充，不是互相否定(3)按病人情况，选择较合适的治疗方案药物是首选方案3.转复AF的药物IA类：奎尼丁、普酰胺IC类：氟卡尼、普罗帕酮III类：依布利特、多非利特、索他洛尔、胺碘酮(可达龙)4.奎尼丁(1)第一个用于转复AF的药物(20世纪20－30年代)(2)AF转复、维持窦律最有效的药物(3)上世纪

2、80年代后少用的原因①消化道症状明显(腹泻、低钾)②加重或诱发收缩期心衰③QT间期延长，诱发TdP(3%±)④胺碘酮、－阻滞剂等的应用(4)现有为奎尼丁(Q)恢复名誉之势，重新在维持窦律中应用(Europ.H.J.2004:25:1371-1373)DC复律后当天Q160mg+Verap80mgBid以后Q160mg+Verap80mgtid随访1年，AF复发率Pl83%、S67％、q+V65%TdP发生率S2.3%q+V05.普酰胺(1)第一个静脉转复AF的药物(1980年)(2)主要不足低血压、诱发心衰、QT

3、延长诱发TdP(3)现有被IC类药物替代之势氟尼卡、普罗帕酮(Eurp.N.J2004：25：1274－1276)6.普罗帕酮(1)PAF<48h左室功能良好(2)顿服600mg(我国现用300mg)(3)平均转复率80％(3h内转复)7.氟尼卡(1)PAF<48h，左室功能良好(2)顿服300mg(我国未用过)(3)氟尼卡可静注应用2mg/kg/20miniv(最大剂量200mg)8.胺碘酮(可达龙)(1)PAF<48h，转复率不低于IC类药物(2)适用于血流动力学障碍、AMI、HF、宽QRS波，电复律不能转复，

4、或转复窦律不持久，属IC类推荐(3)用法：150－300mgiv+20mg/kg/24h静滴600mg/d口服一周400mg/d口服2－3周200mg/d口服维持(4)既终止PAF发作，又持久地维持窦律，有效率可达55－95％(europ.H.J.2004:25:1274-1276)9.依布利特(1)依布利特为静注复律药物1mg/iv/10min，观察10min，不中止AF给第二剂1mg/iv/10min体重<60kg者，按0.01mg/kg/10miniv，可重复一次(2)PAF转复率可达75％(3)TdP发生率

5、4％左右，应心电监护4h，由有经验的医生应用10.多非利特(1)为口服复律药物(2)剂量按肾功能状态计算肌酐清除率>60ml/min0.5mgBid肌酐清除率40－60ml/min0.25mgBid肌酐清除率20－40ml/min0.125mgBid肌酐清除率<20ml/min禁用(3)PAF转复律75％左右TdP发生率3％左右11.DC转复AF(1)适应症：各种AF(阵发性、持续性)尤其：血流动力学障碍HF、休克、肺水肿、AMI、心绞痛、心肌缺血、AF+WPW、快速心率(2)优点：快速、有效90％(3)缺点：需麻

6、醉，有吸入危险疼痛、皮肤灼伤诱发肺水肿、窦性停搏12.何种病人选择心率控制？(1)65岁以上老年人，CAD者(2)AF无症状、心功能良好(3)休息时HR≦80次/分±，步行时≦110次/分±(4)能接受抗凝药物治疗(ESC2004会议)13.何种病人选为心律控制？(1)年轻患者、体重活动多的病人(2)病人要求有一个好的生活质量(3)有症状的AF病人，快速AF者(4)无病因可查者(特发性)(5)复律无栓塞危险者有栓塞高危因素者(AF后易发生脑卒中)(6)能接受AAD治疗，无促心律失常危险(7)AF诱导心肌病者(8)所

7、有第一次发作AF病人，应该给他一次复律机会(排除禁忌因素)(ESC2004会议)14.AF尽可能在48h内转复(1)药物转复率高(2)不需抗凝(3)心功能影响小15.AF转复指导(ESC2004会议)临床症状治疗药物AF复发，LV功能良好ICAF+快RH＋低排＋休克EDCAF+LV功能障碍，宽QRS波AMAF＋wpwIC，普酰胺，AM，DCAF+WPWAMAF+CABGAM16.抗血栓治疗(1)AF/AFL>48h，复律(2)慢性AF复律，或心律控制治疗(3)孤立性AF，中风发生率1.3％/年(4)Framingh

8、am研究(11年AF随访)高血压病、心脏扩大者中风发生率28.2％无高血压病、心脏不扩大者中风发生率6.8％(5)既往有过中风或一过性脑卒中，随后中风发生率10－12％/年17.中风高危因素(1)年龄>65岁，女性(2)高血压病、冠心病者(3)糖尿病(4)心衰、EF≤0.35(5)风心瓣膜病、人工瓣膜(6)有过栓塞史(7)TEE上显示LA血栓(8)甲亢18.